dr n. med. Zofia Pniakowska

prof. dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Korekcja wady refrakcji z jednoczesną korekcją starczowzroczności stanowi duże wyzwanie dla dynamicznie rozwijającej się pod tym względem optometrii, kontaktologii oraz rogówkowej i wewnątrzgałkowej chirurgii refrakcyjnej. Metody korygowania wady refrakcji za pomocą soczewek kontaktowych w okresie starczowzroczności można podzielić na trzy główne grupy:

• dodatkowa korekcja okularowa stosowana wraz z soczewkami kontaktowymi korygującymi wadę refrakcji
• zastosowanie soczewek jednoogniskowych do uzyskania modelu prostej monowizji
• stosowanie soczewek dwuogniskowych lub progresywnych (wieloogniskowych).

Warto zauważyć, że w ostatnich latach liczba pacjentów stosujących soczewki progresywne sukcesywnie wzrasta¹. Dwu- i wieloogniskowe soczewki kontaktowe dostępne są obecnie na rynku w formie miękkich, twardych gazoprzepuszczalnych o różnych rozmiarach (od rogówkowych po twardówkowe) oraz hybrydowych². Wybór odpowiedniej metody korekcji starczowzroczności jest problemem złożonym, wymagającym wiele zaangażowania ze strony okulisty i optometrysty, rozmowy z pacjentem, poznania jego stylu życia i wymagań wzrokowych, a także jego oczekiwań. Dowiedziono, że osoby z nierealistycznymi oczekiwaniami wzrokowymi, nieakceptujące swoistego kompromisu wzrokowego, z którym jest związana korekcja starczowzroczności, nie są dobrymi kandydatami do stosowania soczewek wieloogniskowych, a w wielu przypadkach również innych metod niechirurgicznej i chirurgicznej korekcji prezbiopii.

Dobór wieloogniskowych soczewek kontaktowych wymaga indywidualnego podejścia do potrzeb wzrokowych pacjenta prezbiopijnego. Niezwykle ważne jest poznanie jego stylu życia, specyfiki pracy zawodowej i aktywności pozazawodowych oraz wykonywania czynności wymagających precyzyjnego widzenia na odległości dalekie, pośrednie i bliskie. Wnikliwa analiza tych czynników pozwala na określenie potencjalnego sukcesu leczenia i stopnia zadowolenia pacjenta po zastosowaniu soczewek progresywnych. Z drugiej strony taka analiza ułatwia dyskwalifikację tych osób, które nie odniosą korzyści z soczewkowej metody korekcji starczowzroczności.

Istotny jest także długotrwały proces nuroadaptacji do wieloogniskowych soczewek kontaktowych. Przyjmuje się, że wrażenia wzrokowe obrazów widzianych z odmiennych odległości (bliży i dali) powstające w korze wzrokowej muszą zostać scalone w jeden naturalny obraz przez ośrodkowy układ nerwowy (OUN)^3,4. Proces ten może trwać nawet kilka miesięcy, o czym kandydat powinien być poinformowany przy doborze soczewek. Motywacja i determinacja pacjenta prezbiopijnego do uzyskania niezależności od okularów na każdą odległość są kolejnymi istotnymi elementami procesu wyboru kandydatów do soczewek wieloogniskowych. Warto również zauważyć, że każda osoba ma indywidualną zdolność do tolerancji rozmycia obrazu, co ma miejsce w przypadku soczewek progresywnych, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Starsi ludzie wykazują zazwyczaj większą tolerancję rozmycia niż młodsi⁵.

Przed doborem wieloogniskowych soczewek kontaktowych zaleca się ocenę średnicy źrenicy zarówno w normalnym oświetleniu, jak i w warunkach słabego oświetlenia. Średnia szerokość źrenicy w populacji osób ze starczowzrocznością wynosi blisko 5 mm w warunkach normalnego oświetlenia^2,3. Źrenica szersza niż 6 mm występuje u młodszych prezbiopów w warunkach słabego oświetlenia³, szersza niż 5 mm w warunkach fotopowych zaś jest względnym przeciwwskazaniem do soczewek progresywnych ze względu na ryzyko wystąpienia dysfotopsji, takich jak glare czy ghosting w warunkach słabego oświetlenia².

Wyjątkową wagę mają także uwarunkowania fizjologiczne związane z powierzchnią oka. Fizjologiczny spadek produkcji łez ok. 50 r.ż. jest związany z nasileniem suchości powierzchni oka i obniżeniem tolerancji soczewek kontaktowych^1,6. Ważnym elementem stanu powierzchni oka starczowzrocznego jest również częstotliwość mrugnięć mogąca mieć obniżony poziom względem normy fizjologicznej, w której kolejne mrugnięcie następuje co 4-5 s¹. Pacjenci mrugający rzadziej wykazują większą częstość występowania zespołu suchego oka (DES – dry eye syndrome), co należy wziąć pod uwagę w ocenie zarówno wskazań, jak i przeciwwskazań do wieloogniskowych soczewek kontaktowych².

W doborze soczewek progresywnych podnoszona jest rów­­nież rola aberracji układu optycznego oka. Naturalnie występujące w układzie optycznym ludzkiego oka aberracje sferyczne powodują zwiększenie głębi ostrości. Źródłem dodatniej aberracji sferycznej jest rogówka, podczas gdy soczewka oka ludzkiego indukuje głównie ujemne. Wraz z procesem fizjologicznego starzenia się narządu wzroku dodatnie aberracje rogówkowe pozostają niezmienne, natomiast indukowane z przedniej części soczewki, które początkowo były ujemne, narastają. Sumaryczny poziom aberracji sferycznej w całym układzie optycznym oka prezbiopijnego staje się zatem dodatni, co indukuje adaptację korowych ośrodków wzrokowych do takiego stanu. Należy pamiętać, że progresywne soczewki kontaktowe mogą wywoływać znaczną zmianę poziomu aberracji układu optycznego oka. Dowiedziono, że gdy aberracja sferyczna za sprawą stosowania soczewek progresywnych przekroczy krytyczny poziom 0,56 μm, głębia ostrości, a przy tym efektywność dodatku do bliży, zaczyna spadać^7,8. Przekroczenie wspomnianego poziomu aberracji sferycznej pogarsza ponadto jakość widzenia, obniża poczucie kontrastu w słabych warunkach oświetlenia oraz wpływa na pojawienie się dysfotopsji, w tym efektu halo^7,9. Z kolei decentracja soczewki progresywnej na powierzchni oka lub występowanie u pacjenta dużego kąta kappa (κ) może wywołać aberrację komatyczną, która w praktyce znacznie pogarsza jakość widzenia w warunkach mezopowych, co utrudnia prowadzenie pojazdów o zmierzchu i w nocy¹⁰.

Praktyczne aspekty doboru kandydatów do korekcji soczewkami progresywnymi

Przyjmuje się, że najlepszymi kandydatami do korekcji starczowzroczności z zastosowaniem soczewek progresywnych jest grupa stosunkowo młodych osób z prezbiopią, średnią i wysoką nadwzrocznością, potrzebujących niewielkiej addycji do bliży. Powinni oni osiągać średnią szerokość źrenicy w granicach 3-5 mm w warunkach normalnego oświetlenia. Ważnym kryterium jest dobry stan powierzchni oka, czas przerwania filmu łzowego (TBUT – tear break-up time) >10 s, a także brak współistniejących chorób oczu, w tym niedowidzenia, chorób soczewki, siatkówki i nerwu wzrokowego. Największą satysfakcję z doboru soczewek progresywnych osiągają osoby z dobrą tolerancją soczewek kontaktowych, silnie zmotywowane i gotowe do ewentualnego kompromisu wzrokowego, wykazujące odpowiednią sprawność manualną¹¹. Z kolei do grona o umiarkowanym prawdopodobieństwie sukcesu korekcji soczewkami progresywnymi należą pacjenci z krótkowzrocznością, wymagający średniego stopnia addycji do bliży, z szeroką źrenicą >5 mm. Zastrzeżenia, że terapia może nie spełnić oczekiwań w tej grupie krótkowzrocznych prezbiopów, rosną, gdy dodatkowo obserwuje się gorszą tolerancję soczewek kontaktowych, krótki TBUT (6-9 s) oraz niepełną motywację i umiarkowaną gotowość na kompromis wzrokowy¹¹. Z kolei kandydatami o potencjalnie wątpliwym zadowoleniu z korekcji starczowzroczności soczewkami progresywnymi wydają się seniorzy z emmetropią lub astygmatyzmem >2 D, średnicą źrenicy <3 mm, którzy wymagają wysokich wartości addycji do bliży. U większości z nich najczęściej mamy do czynienia z zaburzeniami powierzchni oka, skróceniem TBUT <5 s, a także możliwym współistnieniem innych schorzeń oka, w tym zaćmy, jaskry i chorób siatkówki wymagających przewlekłego leczenia. W tej grupie przeważają osoby o niższej motywacji do niezależności od okularów, nerwowe, ze słabą sprawnością manualną, nieakceptujące kompromisu wzrokowego, często o nierealistycznych oczekiwaniach¹¹.

Podsumowanie

Dobór soczewek progresywnych powinien być oparty na wnikliwej analizie stanu zdrowia narządu wzroku, rodzaju wady refrakcji, stanu powierzchni oka, szerokości źrenicy oraz dokładnej ocenie indywidualnych oczekiwań wzrokowych pacjenta. W tym kontekście największą szansę na sukces obserwuje się u młodych, zdrowych prezbiopów z porównywalnymi wymaganiami wzrokowymi co do widzenia na różne odległości.