Wykonywane są zabiegi implantacji IOL pierwotne, tj. z jednoczesną operacją zaćmy, oraz wtórne, czyli do oczu bezsoczewkowych w drugim etapie. Sztuczne soczewki najczęściej są wszczepiane do torebki soczewki, po uprzednim usunięciu zmętniałych mas soczewki własnej. Umieszczenie wszczepu w loży torebkowej niesie ze sobą najmniejsze ryzyko powikłań około- i pooperacyjnych¹⁰. We wtórnej implantacji preferowane są implanty tylnokomorowe. W doniesieniach literaturowych pojawiają się infor­macje o fiksacji sztucznych soczewek dotwardówkowo. Ze względu na spontaniczne przemieszczenia IOL z powodu przerwania ciągłości szwu fiksacyjnego zabieg nie jest rekomendowany w populacji pediatrycznej¹¹. Implanty przedniokomorowe lub mocowane do tęczówki wiążą się z powikłaniami: ektopią źrenicy, zrostami, krwistkiem, zapaleniem błony naczyniowej, a nawet odwarstwieniem siatkówki¹.

Postęp technologiczny w produkcji implantów obejmuje zmianę ich materiałów i konstrukcji, co wpływa na biokompatybilność i częstość występowania zmętnienia torebki tylnej soczewki¹². Idealny wszczep tylnokomorowy w chirurgii zaćmy u dzieci powinien być wykonany z tworzyw akrylowych o konstrukcji jednoczęściowej, jednoogniskowej, charakteryzować się zwijalnością i możliwością implantacji za pomocą iniektora, dwuwypukłą asferyczną optyką z kwadratową krawędzią tylną, angulacją o wartości 0° w płaszczyźnie przednio-tylnej^13-15. Średnica strefy optycznej dostępnych IOL wynosi 5,25-6,6 mm¹⁴. Pavlović donosi, że implanty silikonowe są biokompatybilne z okiem dziecka, brakuje jednak obserwacji długoterminowych¹⁶.

Sztuczne soczewki wewnątrzgałkowe multifokalne (MFIOL – multifocal intraocular lens) i o wydłużonej głębi ostrości zostały zaprojektowane w celu przezwyciężenia pooperacyjnego braku akomodacji, dzięki czemu możliwe jest uniezależnienie się od używania okularów. Producenci zalecają, aby je wszczepić do obojga oczu dla uzyskania optymalnych korzyści¹⁴. W obserwacjach wśród populacji dorosłych pojawiają się niekorzystne subiektywne zjawiska optyczne (halo, glare), zmniejszona wrażliwość na kontrast, szczególnie w warunkach mezopowych u pacjentów poddanych zabiegowi usunięcia zaćmy wraz ze wszczepem soczewki multifokalnej¹⁷. W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia o implantacji MFIOL u dzieci starszych, >4 r.ż., z jednostronną zaćmą jako alternatywie dla wszczepu jednoogniskowego¹⁸.

Mimo rosnącej częstości wszczepiania IOL u dzieci wybór sztucznej soczewki nadal stanowi wyzwanie ze względu na zależny od wielu czynników wzrost długości osi anatomicznej gałki (AL – axial length) oraz brak wzoru biometrycznego dla dziecięcych oczu¹¹. Dużą trudnością jest sama kalkulacja mocy wszczepu przy braku współpracy z dzieckiem. Dobrym rozwiązaniem jest wykonanie pomiarów niezbędnych przy wyborze soczewki w trakcie znieczulenia ogólnego. Brana jest także pod uwagę obecność wady wzroku u rodziców i rodzeństwa pacjenta.

Wiek dziecka

Wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej u niemowląt wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań – często wymagających reoperacji – i obecnie nie jest zalecane^11,19. Wczesna interwencja chirurgiczna, a następnie natychmiastowa korekcja optyczna i penalizacja oka dominującego powinny przyczynić się do rozwinięcia użytecznej ostrości wzroku. Pierwotna implantacja IOL u dzieci w wieku powyżej roku jest powszechnie akceptowana. U większości małych pacjentów, którzy pozostali bezsoczewkowi, wtórny wszczep sztucznej soczewki można przeprowadzić po 1-2 r.ż.⁴ Kim i wsp. twierdzą, że optymalna granica wieku to 2 lata²⁰. W randomizowanym badaniu Kaplan i wsp. wykazano, że widzenie obuoczne na wyższym poziomie osiągają pacjenci poddani operacji zaćmy z pierwotną implantacją IOL >2 r.ż., natomiast zez częściej ujawnił się u dzieci po wtórnej implantacji IOL >2 r.ż. roku życia²¹. W celu zabezpieczenia przed zmętnieniem tylnej torebki wykonuje się pierwotną tylną kapsulektomię (z przednią witrektomią lub bez niej) zapewniającą przejrzystość osi wzrokowej. Procedura ta jest uważana za standard u małych dzieci, zwłaszcza <3 r.ż.¹¹

Biometria

Operacje zaćmy u dzieci stwarzają większe trudności niż u dorosłych, gdyż wymagają uwzględnienia rozwoju oka. Na proces emmetropizacji składają się zmiany refrakcji struktur przedniego odcinka i wydłużenie oka, co prowadzi do osiągnięcia emmetropii oraz docelowych wymiarów gałki w wieku 15 lat²². Najintensywniejszy przyrost długości osiowej występuje w ciągu pierwszych 2 lat życia. Następnie tempo wzrostu spada i stabilizuje się w wieku 13 lat. W okresie niemowlęcym rogówka ulega ścieńczeniu i spłaszczeniu. Odzwierciedla to wartość keratometrii, wynosząca przy urodzeniu 52,0 D, zmniejszająca się do 42,0-43,0 D pod koniec pierwszego roku życia dziecka. Moc własnej soczewki po narodzinach wynosi 35 D, a jej ostateczna wartość to ok. 19 D. Znaczny spadek mocy następuje do końca 2 roku, w kolejnych latach redukuje się 2-4 D afakijnej refrakcji.

Zmiana długości osi anatomicznej dziecięcej gałki ocznej i keratometrii stanowi istotny czynnik przy kalkulacji mocy wszczepów wewnątrzgałkowych^4,23. Doboru wszczepu dokonuje się według jednego z przyjętych wzorów po oznaczeniu długości osiowej gałki ocznej za pomocą biometrii optycznej lub ultradźwiękowej oraz siły łamiącej rogówki. Dokładne pomiary mogą być trudne z uwagi na słabą współpracę z chorym; biometria musi być wykonywana w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Ideą zabiegu operacyjnego jest niedokorekcja implantowanych IOL, by uprzedzić zmniejszającą się nadwzroczność i uniknąć przesunięcia krótkowzrocznego w przyszłości¹.

Strategia określania docelowej refrakcji zmieniała się z biegiem czasu. Początkowo chirurdzy dążyli do uzyskania emmetropii w czasie operacji, aby ułatwić leczenie niedowidzenia. Jednak z uwagi na duże przesunięcie krótkowzroczne dzieci wymagały wymiany wszczepu. Pierwsze wytyczne dotyczące mocy soczewki wewnątrzgałkowej zasugerował Dahan. Zalecił wybór 80% mocy IOL potrzebnej do emme­tropii przed ukończeniem 2 r.ż. i 90% między 2 a 8 r.ż. Zmniejszenie wartości wynosi średnio 3,00-6,00 dioptrii. Preferowany jest wybór IOL w zależności od AL: moc wszczepu +28 D przy 17 mm, +27 D dla 18 mm, +26 D dla 19 mm, +24 D dla 20 mm, +22 D dla 21 mm²⁴. Enyedi i wsp. przedstawili precyzyjne zalecenia z różnymi docelowymi refrakcjami w zależności od wieku implantacji: +6,00 D w wieku 1 roku, +5,00 D w wieku 2 lat, +4,00 D dla 3-latków, +3,00 D – 4-latków, +2,00 D – 5-latków, +1,00 D w wieku 6 lat, od −1,00 D do −2,00 D w przypadku dzieci >8 lat²⁵. Kolejne rekomendacje prezentują Leksula i wsp. Uważają oni, że należy zredukować wartość IOL o 30% u dzieci w wieku 6-12 miesięcy, 25% w wieku 1-2 lat, 20% w wieku 2-3 lat, 15% w wieku 3-4 lat, 10% w wieku 4-5 lat oraz zastosować niedokorygowanie o 2 D u dzieci w wieku 5-8 lat, a 1 D w wieku 8-10 lat²⁶. Vasavada i Chauhan twierdzą, że przy długości gałki ocznej wynoszącej 22,0 mm optymalna moc wszczepu wewnątrzgałkowego wynosi 22,0 D; jeśli długość jest mniejsza, należy dodać 2,5 D na każdy 1 mm²⁷. Zgodnie z analizą Gordona i wsp. u małych pacjentów powinno się wszczepiać IOL o mocy 23-24,0 D²⁸. Spierer i wsp. wskazują, że implantacja soczewki o mocy +23,2 D pozwala osiągnąć emmetropię u ok. 10-letniego dziecka²⁹.

Trivedi i wsp. opracowali pierwszy model przewidujący wzrost oka u dzieci z obustronną wrodzoną zaćmą³⁰. Stanowi to duże osiągnięcie, ponieważ dwa badania oparte na kohorcie Infant Aphakia Treatment Study (IATS) wykazały, że wzrost oka u dzieci pseudofakijnych nie zależy od ostrości wzroku, stopnia niedowidzenia, wieku, długości gałki ocznej w momencie zabiegu ani mocy soczewki wewnątrzgałkowej³¹.

W 2023 r. Dupessey zaproponowała nową metodę obliczania mocy IOL według wieku i AL w momencie implantacji. Procedura wykorzystuje logarytm Napiera przewidujący wzrost długości osi anatomicznej dziecięcej gałki ocznej oraz zakłada osiągnięcie miarowości oka w wieku 15 lat (w dotychczasowych rekomendacjach był to 8 r.ż.). Szacowany błąd refrakcji przy użyciu wzoru logarytmicznego jest najbardziej zbliżony do emmetropii. Proponowany algorytm może pomóc w zmniejszeniu krótkowzroczności po zabiegu zaćmy u dzieci, wymaga jednak dalszych badań³².

Przesunięcie krótkowzroczne

Wydłużenie osi gałki ocznej po operacji zaćmy u dzieci nie może być w pełni skompensowane przez spłaszczenie rogówki, co skutkuje przesunięciem wady wzroku wraz z wiekiem w kierunku krótkowzroczności³³. Początkowa nadwzroczność pooperacyjna jest celowa u dzieci. Przechodzi ona stopniowo w emmetropię lub umiarkowaną krótkowzroczność w wieku dorosłym. Im młodszy pacjent w momencie zabiegu, tym większe przesunięcie, które utrzymuje się co najmniej do 8 r.ż.

Istnieje duża zmienność w pooperacyjnych zmianach refrakcji, a dokładne przewidzenie, kiedy i gdzie refrakcja ustabilizuje się u danego pacjenta, jest trudne^11,34. Aby zminimalizować konieczność wymiany IOL, oko powinno być niedokorygowane, a pozostała wada refrakcji skorygowana okularami lub soczewkami nagałkowymi (w wieku szkolnym i przedszkolnym okulary dwuogniskowe z pełną korekcją z uwagi na utratę akomodacji)^1,24. Weakley i wsp. zaproponowali cele hipermetropii pooperacyjnej odpowiednio +10,5 D w wieku 4-6 tygodni i 8,50 D od 7 tygodni do 6 miesięcy³³. Medsinge i wsp. bazują na zasadzie, zgodnie z którą dzieci do roku otrzymują korekcję +6,00 D, między 1-2 rokiem +4,00 D, w wieku 2-3 lat +3,00 D, 3-5 lat +2,00 D, 5-7 lat +1,00 D, 7-11 lat + 0,50 D¹⁰. Protokół kohorty IATS zakładał uzyskanie pozabiegowej nadwzroczności +6,0 lub +8,0 D dla oczu dla dzieci, którym pierwotnie wszczepiono soczewkę wewnątrzgałkową w wieku 2,5 miesiąca³⁵.

Formuła

Moc wszczepu jest korygowana w zależności od wieku dziecka i długości osi gałki ocznej. Najczęściej wykorzystywane są formuły trzeciej generacji: SRK/T, SRK II, Hoffer Q, Holladay I i II, Haigisa¹. Jedną z pierwszych metod do obliczenia mocy soczewek wewnątrzgałkowych był liniowy empiryczny wzór Sandersa-Retzlaffa-Kraffa (SRK)²⁸. Dawał on jednak błędne obliczenia dla oczu z nietypową anatomią przedniego odcinka lub krótszych³⁶. Do obliczenia przewidywanej refrakcji pozabiegowej oczu, w których wszczepiono pierwotną IOL, w badaniu IATS wykorzystano nowocześniejsze formuły Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, SRK II oraz teoretyczny model Sandersa-Retzlaffa-Kraffa (SRK/T). Mediana bezwzględnego błędu przewidywania wynosiła od 1,3 D przy wzorze SRK/T do 3,5 D przy wzorze Haigisa. Przy wzorach Holladay 1 i SRK/T otrzymano podobne wyniki¹². Dupessey podaje, że przy wykorzystaniu wzoru logarytmicznego przewidującego wzrost długości osi anatomicznej dziecięcej gałki ocznej mediana bezwzględnego błędu przewidywania przy wzorze SKR/T wynosiła 1,6 D. W oku z implantem wtórnym była wyższa (2,64 D, p = 0,035) mimo spersonalizowanej stałej a dla umiejscowienia bruzdy³².

Irfani i wsp. proponują, aby używać wzoru SRK/T podczas obliczania mocy soczewki wewnątrzgałkowej w chirurgii zaćmy u dzieci z uwagi na dokładność mimo zróżnicowanej długości osiowej i wieku³⁷. Joshi uważa, że SRK II jest najbardziej przewidywalną formułą służącą do obliczania mocy soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku populacji pediatrycznej z długością osiową <20 mm³⁸. Vasavada zaś podaje, że w przypadku oczu z AL <20 mm wzór SRK/T i Holladay 2 dają najmniejszy błąd predykcji³⁹.

Obecnie wielu chirurgów zaćmy rezygnuje z wzorów 3 generacji na rzecz wzoru Barretta II Universal (BU II). Metaanaliza Hong uwzględniająca trzynaście badań z udziałem 1781 dziecięcych oczu z zaćmą wykazała, że formuły BU II, SRK/T i Holladay 1 zapewniają największą dokładność obliczania mocy IOL, a metoda Barretta powinna być wykorzystana w celu uzyskania dobrych wyników u starszych dzieci^40-42. W obserwacji Badakere’a wybór metody SRK/T z formułą BU II jest wymienny⁴³.

Kalkulator mocy soczewek wewnątrzgałkowych European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) jednocześnie wykorzystuje 6 wzorów obliczeniowych: BU II, EVO 2.0, Hill-RBF 3.0, Hoffer QST, Kane i PEARL-DGS⁴⁴. Użycie nowoczesnych formuł dostarczonych przez kalkulator ESCRS zapewnia dobrą przewidywalność pooperacyjnych wyników refrakcyjnych, porównywalną dla większości formuł z wynikami SRK/T, zwłaszcza w przypadku oczu po wykonanej kapsulektomii tylnej^45,46.