Zaćma u pacjentów z cukrzycą
prof. dr hab. n. med. Marek Prost
- Zaćma cukrzycowa (DC – diabetic cataract) należy – zaraz po retinopatii cukrzycowej (DR – diabetic retinopathy) i cukrzycowym obrzęku plamki (makulopatia cukrzycowa [DME – diabetic macular edema]) – do najczęstszych powikłań cukrzycy (DM – diabetes mellitus). W niniejszym artykule zostały przedstawione patogeneza tej choroby i sposoby jej leczenia
Według danych International Diabetes Federation światowa zachorowalność na cukrzycę w wieku 20-79 lat sięgnęła w 2021 r. 579 mln osób, co stanowiło 10,5% światowej populacji. Blisko połowa z nich nie była świadoma swojej choroby. Szacuje się, że w 2045 r. liczba chorych wzrośnie do 783 mln1. Zmiany w narządzie wzroku występują u 1 na 3 osoby z DM i powodują znaczne pogorszenie jakości ich życia. Najczęstszymi zmianami chorobowymi są retinopatia cukrzycowa i cukrzycowy obrzęk plamki, w następnej kolejności zaś zaćma cukrzycowa.
Częstość występowania zaćmy u chorych z cukrzycą
Przeprowadzone na świecie badania epidemiologiczne wykazały, że zaćma występuje blisko 2-4 razy częściej u chorych z DM niż u zdrowych osób w tym samym wieku, przy czym częstość występowania znacznie się różni w zależności od stopnia zaawansowania i czasu trwania tej choroby2-8. Pacjentów z DM w wieku <65 r.ż. dotyka ona 3-4 razy częściej, starszych zaś 2 razy częściej niż pozostałą populację2,3,7,8. Zaćma cukrzycowa pojawia się też u młodszych osób, a nawet u dzieci. Występuje wcześniej niż zaćma starcza i szybciej postępuje.
Operacje zaćmy w przebiegu cukrzycy nierzadko są obciążone powikłaniami śród- i pooperacyjnymi2,4.
Czynniki ryzyka rozwoju zaćmy w przebiegu cukrzycy
Do czynników ryzyka rozwoju zaćmy cukrzycowej u chorych z DM należą2,5,6:
- czas trwania choroby >5 lat
- niewyrównana glikemia
- długie okresy podwyższonego stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c)
- nadciśnienie tętnicze
- dyslipidemia
- choroba naczyniowo-sercowa
- przewlekła choroba nerek
- polineuropatia cukrzycowa.
Ocznymi czynnikami ryzyka DC są przede wszystkim: DR, DME, neowaskularyzacja tęczówki neowaskularyzacja kąta tęczówkowo-rogówkowego, jaskra2,3,5.
Patogeneza zaćmy cukrzycowej
Zaburzenia szlaku poliolowego
Metabolizm glukozy stanowi główne źródło zaopatrzenia – za pośrednictwem cieczy wodnistej – soczewki w energię. Większość glukozy w soczewce jest katalizowana przez enzym heksokinazę do glukozo-6-fosforanu (G6P). Następnie 80% G6P ulega transformacji drogą glikolizy beztlenowej. Ta glukoza, która nie ulega fosforylacji do G6P, jest redukowana przy udziale enzymu reduktazy aldolazowej do sorbitolu7,9.
Przy cukrzycy znacznie wzrasta stężenie glukozy w cieczy wodnistej i soczewce. Aktywność heksokinazy jest wówczas niewystarczająca do fosforylacji glukozy do G6P, dlatego zostaje uruchomiony alternatywny szlak przemiany glukozy do sorbitolu, który gromadzi się w soczewce. Torebka soczewki ma małą przepuszczalność dla sorbitolu, co dodatkowo podwyższa jego stężenie7. Powoduje to zwiększenie ciśnie-
nia osmotycznego w soczewce i przechodzenie do niej płynu z cieczy wodnistej, by wyrównać to ciśnienie. Rezultatem jest obrzęk włókien soczewki, ich degeneracja oraz postępujące zmętnienie soczewki2. Stres osmotyczny spowodowany gromadzeniem się sorbitolu indukuje również apoptozę komórek nabłonka soczewki10,11.
Rola wolnych rodników
Zwiększone ciśnienie osmotyczne w soczewce spowodowane gromadzeniem się sorbitolu powoduje uszkodzenie siateczki śródplazmatycznej, w której dochodzi do nadmiernej produkcji wolnych rodników i reaktywnych form tlenu2,12. W soczewce w przebiegu DM stwierdza się również podwyższone wartości rodników hydroksylowych13 i obniżone czynników antyoksydacyjnych, takich jak dysmutaza nadtlenkowa14. Sprzyja to dalszemu gromadzeniu się wolnych rodników w soczewce. Do tej pory nie zostało jednak udowodnione, czy stres oksydacyjny inicjuje zmiany we włóknach soczewki, czy powoduje ich dodatkowe uszkodzenie. Badania kliniczne nie wykazały, by suplementacja związkami antyoksydacyjnymi miała wpływ na rozwój zaćmy15.
Zaburzenia szlaku autofagalno-lizosomalnego
W komórkach istnieją mechanizmy, które zapobiegają gromadzeniu się patologicznych białek upośledzających pracę mitochondriów i zaburzających ich funkcję. Jednym z nich jest szlak lizosomalny, zwany autofagosomalno-lizosomalnym (ALP – autophagy-lysosomal pathway). Jego niewydolność powoduje odkładanie się niezdegradowanych dysfunkcyjnych białek będących przyczyną chorób neurodegeneracyjnych. W hiperglikemii jest zaburzona prawidłowa degradacja lizosomalna, co prowadzi do blokady autofagii i uszkodzenia włókien soczewki16.