Gromadzenie się produktów degradacji tryptofanu

Ciecz wodnista nie tylko dostarcza składników odżywczych do soczewki, lecz także usuwa niepotrzebne produkty jej przemiany materii. Badania przeprowadzone w grupie pacjentów z DM wykazały zwiększone stężenie produktów degradacji tryptofanu w soczewce, co może powodować jej zmętnienie¹⁷.

Zmiany immunologiczne

Analizy z ostatnich lat sugerują ponadto, że rozwój zaćmy może być związany z podwyższonymi wartościami przeciwciał przeciwko insulinie¹⁸.

Objawy kliniczne zaćmy cukrzycowej

Najczęściej spotykaną postacią DC jest zaćma podtorebkowa o typach: tylna, korowa i (rzadziej) jądrowa.

Specjalną postacią zmętnienia soczewki w DM jest zaćma w postaci szaro-białych płatków śniegu pod tylną korą soczewki. Występuje u młodych osób z nieuregulowaną cukrzycą i charakteryzuje się szybką progresją. Zazwyczaj DC występuje >40 r.ż., ale opisano jej przypadki nawet u 10-latków ze świeżo rozpoznaną cukrzycą¹⁹. Często zaćma jest pierwszym objawem niezdiagnozowanej DM. U starszych pacjentów zaćma jest nieodwracalna, ale u młodych z niewyrównaną DM może dojść do cofnięcia się zmętnień w soczewce po przywróceniu prawidłowego metabolizmu glukozy⁸.

W przebiegu cukrzycy, nawet u chorych bez DC, obserwuje się zmiany refrakcji oka. Hiperglikemia wywołuje krótkowzroczność, natomiast po intensywnym obniżeniu stężenia glukozy wada ta może się cofnąć, a nawet doprowadzić do nadwzroczności⁸. Te zmiany są spowodowane wahaniami ciśnienia osmotycznego w soczewce.

W okresach hiperglikemii często też dochodzi do zmiany parametrów topografii rogówki, co może być źródłem błędów w obliczeniach wartości soczewek wewnątrzgałkowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej rogówki²⁰. Błędy pojawiają się ponadto z tego powodu, że u chorych z DM stwierdza się płytszą komorę przednią, grubszą soczewkę oraz pozornie krótszą długość osiową gałki przy zastosowaniu niektórych biometrów (USG, IOLMaster) z powodu obrzęku i uniesienia plamki.

Postępowanie chirurgiczne przy zaćmie cukrzycowej

Kiedy wykonać zabieg

Aktualnie jedyną skuteczną metodą leczenia DC jest operacyjne usunięcie soczewki z implantacją sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej. Przez wiele lat uważano, że z powodu częstych powikłań pooperacyjnych wczesne postępowanie chirurgiczne w przypadku zaćmy jest niewskazane. Obecnie zaleca się jak najszybsze usunięcie zaćmy, zanim rozwiną się DR lub DME^2,8. Ułatwia to szybkie wykrycie zmian w siatkówce oraz umożliwia podjęcie odpowiedniego leczenia na czas. Ponieważ zabieg chirurgiczny najczęściej wiąże się z pogorszeniem istniejących zmian w siatkówce, dlatego lepiej go przeprowadzić przed ich wystąpieniem lub w początkowej ich fazie. Badania Liu i wsp. wykazały, że fakoemulsyfikacja zaćmy powoduje większe uszkodzenia bariery naczyniowo-komorowej u chorych z DR (co może zwiększać jej progresję) niż u tych bez retinopatii²¹.

Przygotowanie do zabiegu

Odpowiednie przygotowanie pacjenta z DC ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego przebiegu zarówno zabiegu, jak i sytuacji pooperacyjnej. Chorzy powinni mieć dobrze wyrównane cukrzycę (prawidłowe wartości HbA_1c) i ciś­nienie tętnicze oraz nie mieć czynnych infekcji w narządzie wzroku^8,22.

Poza typowymi badaniami przed operacją zaćmy u pacjentów z DR przeprowadza się gonioskopię w celu wykrycia ewentualnej neowaskularyzacji tęczówki oraz optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography), by zdiagnozować badanego pod kątem DR i DME²².

Jeśli zmiany w siatkówce są potwierdzone, należy się nimi zająć w pierwszej kolejności, a dopiero w dalszej usunąć zaćmę^2,8.

U chorych z retinopatią cukrzycową przeprowadza się laserową fotokoagulację panretinalną (PRP – panretinal photocoagulation), dlatego że po zabiegu jest możliwa szybka progresja zmian w siatkówce. Jeżeli stopień zmętnienia soczewki to uniemożliwia, trzeba rozważyć wykonanie operacji DC połączonej z witrektomią i PRP⁸.

Ponieważ istniejący DME może ulec progresji po operacji zaćmy (20-50% chorych), przed jej przeprowadzeniem wykonuje się iniekcje inhibitorami naczyniowo-śródnabłonkowego czynnika wzrostu (anty-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor) do ciała szklistego^22-24. W przypadkach DME opornej na leczenie skuteczniejsze okazują się glikokortykosteroidy (GKS) w postaci iniekcji do ciała szklistego, a także implantów^25-27. Jednym z działań niepożądanych implantów jest rozwój jaskry. Badania kliniczne wykazały, że występuje ona rzadziej po zastosowaniu deksametazonu niż fluocynolonu lub triamcynolonu²⁷. Przedoperacyjne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) typu diklofenak i nepafenak nie ma większego znaczenia na pooperacyjny przebieg makulopatii cukrzycowej^8,28,29.

W przypadku stwierdzenia neowaskularyzacji tęczówki z jaskrą lub bez należy wykonać iniekcję anty-VEGF bezpośrednio przed zabiegiem. Wpływa to dobroczynnie na tęczówkę i poprawia parametry ciśnienia wewnątrzgałkowego, choć efekt jest krótkotrwały^8,30. Wskazane jest również zbadanie śródbłonka rogówki, ponieważ po operacji DC obserwuje się większą utratę jego komórek niż po zabiegu zaćmy starczej^31,32.