Wybór soczewki wewnątrzgałkowej

Odpowiedni dobór soczewki wewnątrzgałkowej przeciwdziała zmętnieniu tylnej torebki soczewki i sprzyja leczeniu powikłań siatkówkowych. Rozwój zmętnienia tylnej torebki może utrudniać planowane w przyszłości zabiegi zarówno laserowe, jak i chirurgiczne siatkówki. Dlatego soczewki wewnątrzgałkowe powinny mieć ostre brzegi części optycznej i haptycznej na obwodzie 360°.

Zmętnienie tylnej torebki najrzadziej ma miejsce po wszczepieniu soczewek hydrofobowych, chociaż materiał ten wywołuje częstsze w stosunku do innych typów odczyny zapalne w komorze przedniej^8,33. Soczewki hydrofobowe odznaczają się również najmniejszą podatnością na adhezję oleju silikonowego po witrektomii.

Przeciwwskazaniem w operacjach DC są soczewki silikonowe ze względu na największą tendencję do adhezji oleju silikonowego³³. Podwyższone wartości fosforu w cieczy wodnistej u pacjentów z DM mogą natomiast powodować zmętnienia wszczepionych soczewek hydrofilnych^34,35. Soczewki te mogą u chorych z DM również ulegać kalcyfikacjom^34,35.

Niewskazane przy cukrzycy jest ponadto wszczepienie soczewek wieloogniskowych i akomodacyjnych, ponieważ ich optyka utrudnia wizualizację siatkówki w przyszłych zabiegach laserowych oraz witrektomii. Ich wadą jest też obni­żenie poczucia kontrastu, który i tak jest obniżony u chorych obciążonych cukrzycą, zwłaszcza ze współwystępującą DME^36,37.

Przy zaćmie cukrzycowej unika się też implantacji soczewek typu iris claw – sprzyjają one owalizacji źrenicy i hamują jej rozszerzanie (co może w przyszłości utrudnić przeprowadzenie zabiegów laserowych i witrektomii) oraz zwiększają ryzyko pogłębienia DME⁸.

Wskazane jest, aby soczewki do implantacji miały średnicę ≤6 mm, co ułatwi późniejszą diagnostykę i leczenie ewentualnych obwodowych zmian siatkówki³¹.

Przebieg operacji

Postępowanie chirurgiczne przy DC jest podobne jak w zaćmie starczej. Należy jednak dostosować technikę operacji do ewentualnych zmian w gałce ocznej u chorych z DM, które mogą stworzyć problemy śród- i/lub pooperacyjne.

U pacjentów z DM po operacji zaćmy częściej obserwuje się obkurczanie przedniej torebki (otworu po kapsuloreksji). Ponieważ sprzyja to przemieszczeniu wszczepionej soczewki oraz częstszemu mętnieniu tylnej torebki, należy przeprowadzić szerszą kapsuloreksję, by uniknąć tych powikłań^2,8,31.

Z cukrzycą wiążą się również problemy z rozszerzeniem źrenicy³⁹. Dlatego warto mieć na uwadze potrzebę śródoperacyjnego zastosowania retraktorów tęczówkowych^37,38. Należy być też przygotowanym na krwawienie z tęczówki do komory przedniej w trakcie zabiegu, nawet gdy u chorego nie występuje neowaskularyzacja tęczówki. Trzeba być ponadto przygotowanym na śród- i pooperacyjne erozje nabłonka rogówki ze względu na słabe jego przyleganie do błony podstawnej^39,40. Natomiast przebieg operacji powinien być jak najmniej inwazyjny, ponieważ – jak stwierdzono – chorzy z DM mają mocno obniżoną liczbę komórek śródbłonka rogówki w porównaniu z pacjentami po operacji zaćmy starczej³⁹.

Powikłania pooperacyjne

Istnieje ryzyko licznych powikłań pooperacyjnych DC. Najpoważniejszym z nich jest zapalenie wnętrza gałki^39,40. W środowisku hipoglikemicznym obserwuje się zaburzenia funkcjonowania neutrofilów, obniżenie zarówno czynności układów antyoksydacyjnych, jak i odporności humoralnej^40-43. W przebiegu DM gorzej też goją się rany pooperacyjne^39,43.

Typową zmianą pooperacyjną jest również pogłębienie już istniejących DR, DME i neowaskularyzacji tęczówkowej^2,8,22,31,39. Dlatego pacjenci z DR powinni być przygotowani do częstszych niż inni kontroli pooperacyjnych oraz badań siatkówki, a w przypadku oznak pogorszenia stanu oka – do szybkiego podjęcia odpowiedniego leczenia.

Po operacji DC częściej też niż w innych przypadkach dochodzi do krwotoków do ciała szklistego. Jest to spowodowane nie tylko zaburzeniami krzepnięcia krwi w przebiegu DM, lecz także przesunięciem do przodu ciała szklistego po operacji (grubość soczewki u dorosłego wynosi 3,4-3,9 mm, soczewki wewnątrzgałkowej zaś – ok. 0,7 mm)^22,41,44.

Pacjenci po operacji DC muszą mieć świadomość ryzyka rozwoju zmętnienia tylnej torebki^39,45. Źrenica zazwyczaj jest węższa niż przed operacją, co się wiąże z małym stanem zapalnym tęczówki. Powrót do przedoperacyjnej wielkości trwa blisko 3 miesiące³⁹.

Do grupy zdarzeń niepożądanych po przebytej operacji DC należą ponadto częstsze niż po innych zabiegach okulistycznych⁴⁶:

• zapalenia tęczówki
• zrosty tęczówkowo-soczewkowe (ILA – irido-lenticular adhesions)
• rozwój bloku źrenicznego
• precypitaty na powierzchni ILA
• erozje nabłonka rogówki.

Tabela 1. Powikłania śród- i pooperacyjne u pacjentów z zaćmą cukrzycową

Poszczególne powikłania śród- i pooperacyjne u pacjentów z DC przedstawiono w tabeli 1.