Ryc. 9 Wyznaczanie granic resekcji.

Ryc. 10 Etapy odwarstwiania błony śluzowej.

Ryc. 11 Naczynia krwionośne błony podśluzowej

Ryc. 12 Ostrzykiwanie i rozwarstwienie błony śluzowej specjalnym roztworem.

Endoskopowa resekcja wykonana ze wskazań podstawowych uważana jest za radykalną, leczniczą, gdy spełnione są następujące kryteria:

• resekcja w jednym fragmencie (en-bloc resection)
• wielkość zmiany do 2 cm
• histologicznie typ wysoko zróżnicowany raka
• zaawansowanie pT1a
• negatywny margines poziomy (HM0 – negative horizontal margin)
• negatywny margines pionowy (VM0 – negative vertical margin)
• bez naciekania naczyń chłonnych (Ly -) i krwionoś-nych (V -)
• Endoskopowa resekcja wykonana ze wskazań rozszerzonych uważana jest za radykalną, leczniczą, gdy spełnione są następujące kryteria:
• resekcja w jednym fragmencie (en-bloc resection)
• negatywny margines poziomy (HM0 – negative horizontal margin)
• negatywny margines pionowy (VM0 – negative vertical margin)
• bez naciekania naczyń chłonnych (Ly -) i krwionośnych (V -)
• wielkość zmiany powyżej 2 cm, histologicznie typ wysoko zróżnicowany, pT1a, (Ul-)
• wielkość zmiany poniżej 3 cm, histologicznie typ wysoko zróżnicowany, pT1a, (Ul+)
• wielkość zmiany poniżej 2 cm, histologicznie typ nisko zróżnicowany, pT1a, (Ul-)
• wielkość zmiany poniżej 3 cm, histologicznie typ wysoko zróżnicowany, pT1b (SM1, < 500 mikronów od mięśniówki błony śluzowej)

Resekcja endoskopowa nie spełnia kryteriów zabiegu leczniczego, gdy brak spełnienia chociaż jednego z powyższych kryteriów.

Postępowanie w przypadku niespełnienia kryteriów zabiegu leczniczego lub nawrotu raka po zabiegu endoskopowym

W przypadku niespełnienia kryteriów endoskopowego zabiegu leczniczego, chorego należy poddać leczeniu chirurgicznemu.

W przypadkach, gdy resekcja endoskopowa wczesnego raka nie spełnia kryteriów zabiegu leczniczego według powyższych zasad, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Zakres resekcji ustalany jest według takich samych zasad, jak w przypadku guzów o większym zaawansowaniu. Rekomendowane są resekcja całkowita żołądka lub resekcja obwodowa, w zależności od położenia zmiany.

Rozległość limfadenektomii uzależniona jest od stopnia zaawansowania klinicznego raka:

• limfadenektomia D1 zalecana jest w przypadku wszystkich guzów T1a oraz zmian T1b histologicznie zróżnicowanych o średnicy nieprzekraczającej 1,5 cm
• limfadenektomia D1+ zalecana jest w pozostałych przypadkach zaawansowania klinicznego T1b
• limfadenektomia D2 zalecana jest w przypadku wątpliwości co do precyzyjnej oceny zaawansowania raka wczesnego lub w przypadku śródoperacyjnego podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych.

W przypadku wznowy raka ograniczonej do błony śluzowej po zabiegu endoskopowym przeprowadzonym zgodnie ze wskazaniami podstawowymi dopuszczalne jest jednorazowe powtórzenie zabiegu techniką dysekcji podśluzówkowej. W przypadku nawrotu po zabiegu wykonanym ze wskazań rozszerzonych, pacjenta należy zakwalifikować do leczenia chirurgicznego z limfadenektomią D2.

Badania kontrolne po endoskopowej resekcji z powodu raka wczesnego żołądka

Zaleca się przeprowadzenie farmakologicznej eradykacji Helicobacter pylori w przypadku potwierdzenia infekcji.

Zaleca się wykonanie kontrolnej gastroskopii według następującego schematu:

• 3 miesiące po zabiegu
• 6 miesięcy po poprzednim badaniu
• w odstępach rocznych do 5 lat po zabiegu.

Ponadto zaleca się wykonanie USG i KT jamy brzusznej raz do roku.

Uwagi dodatkowe

1. Możliwe jest rozszerzenie wskazań do leczenia endoskopowego wczesnego raka żołądka w przypadku:

• braku zgody pacjenta na rozległą operację chirurgiczną
• przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego
• wysokiego ryzyka operacji.