Dostęp Otwarty

Chirurgia małoinwazyjna

Zabiegi endoskopowe jako radykalna metoda leczenia wczesnych postaci raka przewodu pokarmowego

Dr hab. med. Krzysztof Zinkiewicz, lek. med. Artur Zakościelny, dr n. med. Tomasz Pedowski

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie

Dane do korespondencji: Dr hab. med. Krzysztof Zinkiewicz, II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, SPSK 1 ul. Staszica 16 20-081 Lublin, Tel. praca: 81 52 241 27, tel./fax praca: 81 52 288 10, tel. kom: 603 888 526, e-mail: kzinek@yahoo.com

Małoinwazyjne techniki opracowane w Japonii w latach 80. ubiegłego wieku są uważane obecnie za metodę z wyboru

STRESZCZENIE

Artykuł przybliża problemy rozpoznania i endoskopowego leczenia wczesnych postaci raka przewodu pokarmowego.

W populacji mężczyzn rak żołądka stanowi drugą, a rak jelita grubego trzecią co do częstości przyczynę zgonów. Wśród kobiet rak jelita grubego znalazł się na trzecim, a rak żołądka na piątym miejscu. Nowotwory złośliwe przełyku występują stosunkowo rzadko. Obecnie standardem postępowania pozostaje leczenie skojarzone, z podkreśleniem podstawowej roli chirurgicznego usunięcia zmiany w granicach zdrowych tkanek. Rozległość resekcji uzależniona jest od patologicznych cech raka, jego umiejscowienia, a przede wszystkim od stopnia zaawansowania. Odsetek pięcioletnich przeżyć maleje wraz ze wzrostem zaawansowania. Pomimo prób rozszerzania zakresu resekcji chirurgicznych, wprowadzania coraz to nowych leków onkologicznych, wyniki leczenia tych nowotworów pozostają na niskim poziomie.[1]  Dodatkowo odsetek pięcioletnich przeżyć w Polsce znacznie odbiega od danych europejskich. 

Medium 2704

Odsetek pięcioletnich przeżyć chorych na nowotwory przewodu pokarmowego w stosunku do ogólnych przeżyć na wszystkie nowotwory.[1]



Wobec tak niekorzystnych danych najskuteczniejszym sposobem poprawy wyników leczenia pozostaje wykrycie i leczenie raka we wczesnym stadium zaawansowania. We wczesnych postaciach raka, z niskim prawdopodobieństwem przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, można stosować techniki minimalnie inwazyjne. Podstawową metodą leczenia jest endoskopowa resekcja. Jednak ta technika ma pewne ograniczenia. Są nimi: zaawansowanie miejscowe – wielkość zmiany i głębokość nacieku – oraz zaawansowanie lokalne pod postacią przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Podstawową zasadą leczenia raka przewodu pokarmowego jest usunięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek, zgodnie z ukrwieniem. Głęboki naciek dochodzący do błony mięśniowej właściwej lub obecność przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych dyskwalifikuje zmianę z leczenia endoskopowego, gdyż nie zapewnia radykalności zabiegu.

Small 4005

Ryc. 1 Minimalny rak żołądka.

Small ryc 02 rak gruczolowy  opt

Ryc. 2 Rak gruczołowy przełyku.

Small ryc 03 rak gruczolowy  opt

Ryc. 3 Rak gruczołowy przełyku. Barwienie elektroniczne (narrow band imaging NBI).

Wczesny rak przewodu pokarmowego definiowany jest jako nowotwór złośliwy pochodzenia nabłonkowego nieprzekraczający błony podśluzowej, bez cech naciekania błony mięśniowej właściwej. W przypadku wczesnego raka przełyku warunkiem rozpoznania jest wykluczenie obecności przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Dokładność przedoperacyjnej oceny głębokości nacieku wczesnego raka oceniana jest na 70-95 proc. Wczesny rak może być widoczny jedynie jako zmiana zabarwienia błony śluzowej – częściej w postaci zaczerwienienia lub rzadziej – zblednięcia powierzchni. Szczególnie dotyczy to niewielkich zmian, trudnych do wykrycia w rutynowym badaniu (ryc.1). W przypadku znalezienia podejrzanej zmiany wskazane jest stosowanie barwień (płynem Lugola do nabłonka płaskiego lub indygokarminem albo błękitem metylenowym do nabłonka gruczołowego). Nowoczesne endoskopy wyposażone są w systemy powiększenia obrazu oraz systemy barwień elektronicznych oparte na oglądaniu zmian po podświetleniu ich wąską wiązką światła – (narrow band imaging NBI)(ryc. 2, 3).[2] Daje to możliwość dobrego uwidocznienia struktury powierzchni zmiany, jej granic oraz oceny rysunku naczyniowego, a co za tym idzie – wyboru optymalnego miejsca do pobrania wycinków. Tak precyzyjna ocena endoskopowa pozwala z ogromną dozą prawdopodobieństwa postawić jednoznaczne rozpoznanie, dlatego zwana jest też biopsją optyczną.[3] Tak więc decydujące znaczenie ma obraz endoskopowy: wielkość i kształt zmiany, jej typ makroskopowy określany wg klasyfikacji japońskich (ryc. 4).[4]

Small ryc 04 typ wyniosly ra opt

Ryc. 4 Typ wyniosły raka żołądka.

Makroskopowo wyróżnia się następujące typy wczesnego raka przewodu pokarmowego:

Typ I – wyniosły

Typ II – powierzchowny

IIa – powierzchowny uniesiony

IIb – powierzchowny płaski

IIc – powierzchowny obniżony

Typ III – zapadnięty

Niezbędna jest również ocena histopatologiczna – mikroskopowe potwierdzenie raka wraz z oceną stopnia zróżnicowania komórek złośliwych przy biopsji ograniczonej do 1-2 wycinków. Pobranie większej liczby wycinków może powodować włóknienie zmiany i utrudniać jej usunięcie metodą endoskopową. W piśmiennictwie japońskim znajdujemy nawet sugestie całkowitej rezygnacji z biopsji na korzyść pierwotnego, endoskopowego usunięcia zmiany w całości.

Small ryc 05 stopnie nacieka opt

Ryc. 5 Stopnie naciekania wczesnego raka.