Dostęp Otwarty

Powikłania i ich leczenie

Bóle przebijające w klinice bólów nowotworowych

Dr n. med. Jerzy Jarosz

Fundacja Hospicjum Onkologiczne w Warszawie
Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN

STRESZCZENIE

Bóle przebijające (BP) to napady ostrego bólu u chorych leczonych opioidami z powodu bólów nowotworowych. BP dotykają nie mniej niż 50 proc. chorych, istotnie wpływając na ich jakość życia. BP są zjawiskiem złożonym i nie do końca poznanym. Nie stworzono też uniwersalnej klasyfikacji tego zjawiska. W diagnostyce istotne jest odróżnienie bólów samoistnych od wywołanych, a w przypadku tych ostatnich – zidentyfikowanie czynnika wywołującego. Leczenie bólów przebijających polega na stosowaniu opioidów o natychmiastowym uwalnianiu. Najlepiej charakterystyce bólów przebijających odpowiadają przezśluzówkowe postaci fentanylu. Dawki leków należy dobierać indywidualnie w drodze miareczkowania.

Wstęp

Small 3133

W różnicowaniu BP należy uwzględnić przede wszystkim nieefektywne leczenie bólu podstawowego. W tych przypadkach konieczna jest weryfikacja dawkowania opioidów oraz leczenia uzupełniającego.

Ból należy do typowych objawów choroby nowotworowej. Można oszacować, że nie mniej niż 53 proc. chorych z rozpoznanym nowotworem złośliwym wymaga leczenia przeciwbólowego. W zaawansowanych stadiach choroby odsetek ten sięga 75 proc., a u chorych z obecnością przerzutów nowotworowych dochodzi do 100 proc. Nieuśmierzony ból jest przyczyną cierpień, ogranicza możliwości leczenia przeciwnowotworowego, niekorzystnie wpływa na siły ochronne organizmu, odbiera chęć do walki z chorobą, może być powodem depresji.

Leczenie przeciwbólowe przez szereg lat było zaniedbywane przez medycynę. Chorzy, pomimo poważnych cierpień, nie otrzymywali właściwej pomocy.

Zasadniczy zwrot w leczeniu nastąpił po publikacji raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO 1986) zatytułowanego „Cancer Pain Relief”. Raport wskazywał zaniedbania w leczeniu spowodowane lekceważeniem problemu przez lekarzy i organizatorów ochrony zdrowia oraz nieracjonalnymi poglądami dotyczącymi stosowania leków opioidowych. Załącznikiem do raportu był ustalony na zasadzie uzgodnień ekspertów (konsensus) algorytm leczenia przeciwbólowego.[1] Leki przeciwbólowe podzielono na trzy grupy – stopnie drabiny analgetycznej, przypisując im wzrastającą efektywność analgetyczną. Algorytm ten, znany jako „trójstopniowa drabina analgetyczna WHO”, stał się światowym standardem leczenia przeciwbólowego w onkologii. Wysoką, sięgającą nawet 90 proc., skuteczność leczenia można było uzyskiwać pod warunkiem stosowania się do czterech zasad:

Zasada „według drabiny”

Leczenie przeciwbólowe należy rozpoczynać od podania leków najsłabszych, tj. pierwszego stopnia (leki nieopioidowe). Jeśli efekt jest niewystarczający, dołącza się leki drugiego stopnia drabiny, tzw. słabe opioidy i dalej, analogicznie, leki trzeciego stopnia – tzw. silne opioidy. Silne leki opioidowe stanowią podstawę leczenia.

Zasada „według zegara”

W leczeniu stałych bólów konieczne jest zapewnienie stałego poziomu terapeutycznego analgetyków, a zatem leki należy podawać regularnie, zgodnie z ich właściwościami farmakologicznymi, tak by ból nie powracał. Stały ból wymaga stałego leczenia.

Kolejne zasady odnosiły się do stosowania leków uzupełniających ukierunkowanych na mechanizm powstawania bólu, wybierania najprostszej drogi podawania leków oraz indywidualizacji leczenia.

Lata praktycznego stosowania schematu przekonały o jego skuteczności. Jednocześnie systematyczne naukowe obserwacje pozwoliły zidentyfikować zjawiska, które sprawiają, że w niektórych przypadkach schemat zawodził i chorzy nie uzyskiwali dostatecznej ulgi w bólu.

Okazało się, że u wielu chorych leczonych zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej mogą pojawiać się przemijające epizody niespodziewanego nasilenia bólu lub dodatkowe bóle o charakterze ostrym. Zjawisko to opisywano różnymi nazwami. Ostatecznie utrwaliła się nazwa „bóle przebijające”. Zjawisko jest na tyle rozpowszechnione, że bóle przebijające uznano za typową składową zespołu bólowego u chorych na nowotwory. Tak więc w diagnostyce bólu nowotworowego wyróżnić należy ból podstawowy (stały lub przedłużający się ból, trwający 12 lub więcej godzin w ciągu doby)[2] oraz bóle przebijające.

BP stanowią istotny problem kliniczny. Wykazano, że u chorych, u których występują, trudniej kontrolowany jest podstawowy ból przewlekły, tak jakby bóle były mniej wrażliwe na działanie opioidów. Występowanie BP jest związane z większym upośledzeniem funkcjonowania i psychicznego dystresu (w tym depresji i lęku), niż ma to miejsce w przypadkach chorych bez BP.[3] W USA wyliczono, że koszty leczenia (wizyty u lekarza, hospitalizacje, interwencje) chorych z BP są pięciokrotnie wyższe niż tych, u których BP nie występują.

Analiza czynników znacząco wpływających na uzyskiwaną skuteczność leczenia przeciwbólowego wykazała, że BP obok natężenia bólu, patomechanizmu bólu podstawowego i nasilenia stresu psychologicznego mają najistotniejsze znaczenie.[4]

Definicje

Bóle przebijające nie są zjawiskiem jednorodnym. Określenie to używane jest dla opisania wielu zjawisk obserwowanych u chorych leczonych stabilnymi dawkami opioidów z powodu przewlekłych bólów różnego pochodzenia. Cechą wspólną BP jest ich napadowy charakter i skłonność do samoistnego ustępowania. Znaczne różnice dotyczą czynników inicjujących napady, charakteru bólów, wrażliwości na stosowane leczenie, wpływu na jakość życia chorych i ich zachowań związanych z występowaniem BP.

Niejednoznaczność rozpoznania bólu przebijającego dobrze ilustrują próby zdefiniowania tego zjawiska i określenia kryteriów diagnostycznych.

Klasyczna definicja [Portenoy, Hagen 1990] brzmi następująco: Przemijające nasilenia bólu, większe niż umiarkowany, u chorych ze stabilnym bólem podstawowym.[3]