Dostęp Otwarty

Jak ja to robię

Onkologiczna chirurgia rekonstrukcyjna a wyniki leczenia chorych na zaawansowane nowotwory głowy i szyi

Z prof. dr. hab. med. Adamem Maciejewskim rozmawiał Wojciech Skowroński

Small 3197

W Polsce jeszcze 10 lat temu 5-letnie przeżycie chorych na zaawansowane nowotwory głowy i szyi wynosiło kilka procent, a obecnie dzięki wykorzystaniu technik rekonstrukcji mikronaczyniowych sięga 65-70 proc.

O tym, jak chorzy wymagający kolejnych niestandardowych metod leczenia odtwórczego wpływają na rozwój nowoczesnej chirurgii onkologicznej, rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Adamem Maciejewskim z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej w Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział Gliwice

Rozpoczynamy cykl „Jak ja to robię”, w którym prof. Adam Maciejewski będzie omawiał problemy rekonstrukcyjne. Na stronie 31 publikujemy pierwszy tekst o rekonstrukcji nagłośni z chrząstki ucha. W kolejnych wydaniach znajdą się omówienia następujących problemów:

1. Rekonstrukcja środkowego piętra twarzy.

2. Stereolitografia – rekonstrukcja żuchwy.

3. Chory po powikłaniach kardiologicznych – martwica mostka – temat opracowany we współpracy z prof. Marianem Zembalą.

4. Rekonstrukcja piersi.

5. Rekonstrukcja w obrębie kończyn.

OpD: Chirurgia onkologiczna stała się specjalizacją wpisaną w działalność wielu placówek medycznych, a takie pojęcia jak chirurgia rekonstrukcyjna czy onkologia plastyczna często widnieją w ofertach prywatnych ośrodków.

PROF. ADAM MACIEJEWSKI: Nie znam takiego pojęcia jak onkologia plastyczna. Mogę natomiast mówić o onkologicznej chirurgii rekonstrukcyjnej, którą zajmuję się w gliwickim instytucie. Są to zabiegi odtwórcze, wykonywane po usunięciu nowotworu danego regionu i wymagające uzupełnienia brakujących tkanek. Chodzi o wykorzystanie tkanek miejscowych, regionalnych, odległych, i połączenie ich z różnego rodzaju materiałami, niekiedy sztucznymi, w celu uzupełnienia wspomnianych ubytków tkankowych.

OpD: W jakim stopniu pana zdaniem prywatne kliniki mogą lub powinny zajmować się onkologiczną chirurgią rekonstrukcyjną?

A.M.: Uważam, że może z wyjątkiem niezaawansowanych nowotworów skóry, prywatne ośrodki nie są w stanie ogarnąć całej logistyki i wielodyscyplinarnego podejścia do leczenia nowotworów. Trzeba pamiętać, że rekonstrukcja to jedynie jeden z elementów, a przy braku współdziałania wielu czynników mija się to z celem. W wielu przypadkach te ośrodki nie mają możliwości leczenia uzupełniającego w postaci radio-, chemioterapii czy też precyzyjnego planowania w oparciu o obrazowanie przy użyciu rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej czy badania PET. Nie mają też możliwości ścisłej komunikacji pomiędzy specjalistami różnych dziedzin, a w przypadku zaawansowanych nowotworów jest to konieczność.

Każda operacja, czy resekcyjna, czy rekonstrukcyjna, jest obarczona pewnym ryzykiem, w zależności od stopnia trudności, charakteru ubytku, cech chorego. Zawsze istnieje ryzyko i jakiś stopień nieprzewidywalności. Każdy przypadek jest indywidualny. Oczywiście, że statystyki charakteryzują pewne grupy i typy technik odtwórczych, natomiast w przypadku poszczególnych chorych szczegóły są trudne do przewidzenia.

OpD: Jak często zdarzają się powikłania w onkologicznej chirurgii rekonstrukcyjnej? Mam na myśli również te innowacyjne zabiegi.

A.M.: Nie będę wypowiadał się w imieniu innych ośrodków krajowych czy zagranicznych, bo mają one własną charakterystykę i odrębny odsetek powikłań, ale w naszym ośrodku u kilku procent chorych występują mniej lub bardziej poważne powikłania. Oczywiście jesteśmy świadomi tych zagrożeń, dlatego każdy zabieg, każda procedura mieści plan awaryjny, czyli właściwe postępowanie na wypadek wystąpienia tego typu powikłań. W każdym przypadku wykorzystania technik odtwórczych, lokalnych czy regionalnych na zasadzie przesuniętych tkanek czy płatów odległych, mikronaczyniowych, może wystąpić np. częściowa lub całkowita ich martwica i oczywiście typowe powikłania dla całości chirurgii, czyli ropienie, infekcje, krwawienie, i co jest bardzo charakterystyczne – niezadowalający efekt funkcjonalny czy estetyczny. W każdym przypadku są jednak pewne standardy, algorytmy postępowania, właściwego wyjścia z sytuacji. Czasami wiąże się to z koniecznością wykonania ponownej rekonstrukcji, ale jak wspomniałem, na szczęście zdarza się to rzadko. Trzeba jednak dodać, że w przypadku zabiegów wykonywanych i modyfikowanych indywidualnie ryzyko powikłań nie odbiega od tych wykonywanych rutynowo, bo oparte są na tych samych zasadach, a modyfikowane elementy nie wpływają w istotny sposób na ryzyko powikłań.

OpD: Każdy kolejny innowacyjny zabieg w onkologicznej chirurgii rekonstrukcyjnej wiąże się z wprowadzaniem nowych rozwiązań.

A.M.: Mogę wypowiadać się na podstawie danych naszego ośrodka, bo nie czuję się kompetentny w ocenie innych, ale też nie widzę u nich olbrzymich rezultatów. W gliwickim ośrodku ten postęp odbywa się na każdym polu działań chirurgii, od rekonstrukcji piersi czy obszarów głowy i szyi – po kończyny. Poprawa wyników funkcjonalnych, estetycznych jest naszym celem w zakresie modyfikacji. Tak jak w światowych ośrodkach, także i w naszym modyfikowane są stare techniki, wprowadzane nowe, a czas i efekty, jakie się uzyskuje, odpowiadają na pytanie, czy ta droga jest słuszna.

OpD: Dobrym przykładem może być rekonstrukcja nagłośni.

A.M.: Tak. Bo od czasu pierwszego zabiegu wykonaliśmy jeszcze kolejne dwa i niektóre elementy tej trójwymiarowej, przestrzennej rekonstrukcji zostały w niewielki sposób zmodyfikowane, aby ten końcowy efekt polepszyć. Chodzi przede wszystkim o elementy wytwarzania płata, jego wielkość, kształt i uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy owal o rozpiętości 60 stopni może być zredukowany do 45.


OpD: Co pan sądzi o hodowaniu przeznaczonych do rekonstrukcji części ciała na ciele pacjenta? Media publikowały zdjęcia Azjaty, który doznał uszkodzenia nosa w czasie wypadku samochodowego. Zakażenie tkanki uniemożliwiło wykonanie operacji, więc grupa chirurgów postanowiła na czole mężczyzny zaimplantować ekspander, dzięki któremu skóra naciągnęła się w formie nosa. Jego podstawą stała się chrząstka pobrana z żebra pacjenta.

A.M.: Myślę, że jest to przyszłość. W tej chwili nie są to metody stosowane rutynowo, a jedynie fragmentarycznie i w pojedynczych przypadkach. Wiąże się to jednak z ogromnymi nakładami finansowymi przeznaczonymi na badania. Nas na to nie stać i możemy jedynie powielać pewne schematy opracowane wcześniej na świecie. W USA badacz zajmujący się nowymi technikami otrzymuje rocznie 7-8 mln dolarów. To dla nas kwoty niewyobrażalne. Oczywiste jest zatem, że efekty badań osiągnie nie ten, kto może przeznaczyć na ten cel zaledwie mały ułamek tej kwoty, np. 40 tys. dolarów rocznie, i musi... odkryć proch.

OpD: A do tego potrzeba profesjonalnej grupy fachowców wykonujących później innowacyjne zabiegi. Dziś w instytucie w czasie rekonstrukcji stanowicie jeden zespół.

A.M.: Tak. Tego rodzaju zabiegi wymagają udziału szeregu osób, które doskonale wiedzą, co zrobić na odpowiednim etapie operacji, począwszy od anestezjologa, a skończywszy na zespole pielęgniarskim. To zgranie zespołu pozwala na podejmowanie coraz większych wyzwań, od etapu planowania po ocenę wyników.