Ukształtowane elementy modelu 3D kości strzałkowej odtwarzające elementy kostne oczodołu pomocne w precyzyjnym planowaniu osteotomii podczas zabiegu operacyjnego.

O udoskonaleniu zabiegów rozmawiamy z dr. n. med. Łukaszem Krakowczykiem z Kliniki Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach, członkiem Wielodyscyplinarnego Zespołu Transplantacji Twarzy

OpD: Jakie struktury obejmuje rekonstrukcja środkowego piętra twarzy?

DR ŁUKASZ KRAKOWCZYK: Rekonstrukcja ta obejmuje zarówno struktury kostne, jak i miękkotkankowe, w zakresie od powieki dolnej po górną wargę. Zabiegi te wykonujemy u pacjentów po licznych resekcjach w obrębie szczęki, nosa, oczodołów, jak również po resekcji guzów ślinianki, czyli tzw. mikstusów (guzów mieszanokomórkowych), czy nowotworów złośliwych.

OpD: Jednym z bardziej skomplikowanych zabiegów w tym obszarze jest rekonstrukcja nosa.

Ł.K.: To prawda. Pierwszą częściową rekonstrukcję nosa opartą na płacie z małżowiny usznej wykonaliśmy w 2007 roku. Zabiegi staramy się udoskonalać, mając jednak pewność, że prawa małżowina uszna idealnie odtwarza lewe skrzydełko nosa. Jeśli więc dokonamy takiego zespolenia, wykorzystamy element miękkotkankowy pochodzący np. z płata promieniowego i fragmenty żeber pobrane od tego samego pacjenta i jesteśmy w stanie odtworzyć nos. Rekonstrukcje całego narządu wykonuje się zwykle u pacjentów po dużych resekcjach, choć operowaliśmy chorych, u których oprócz nosa dodatkowego zabiegu wymagał znaczny ubytek wargi górnej.

OpD: To zwykle kilku-, kilkunastogodzinne operacje.

Ł.K.: Operacje rekonstrukcyjne nosa, ze względu na swoją złożoność, trwają stosunkowo długo. Jeśli dysponujemy trzema wolnymi płatami, wykonujemy sześć mikrozespoleń, dokonujemy identyfikacji naczyń, to zabieg trwa ok. 10 godzin, ale trzeba pamiętać, że każda rekonstrukcja nosa wymaga korekt. Odroczone dwie lub nawet trzy poprawki, polegające na dokładaniu elementów chrzęstnych czy podporowych, stanowią część całej rekonstrukcji. Nos to przecież przestrzenna struktura obejmująca m.in. skórę, błonę śluzową, elementy chrzęstno-podporowe, przegrodę nosa.

OpD: Tak rozległe zabiegi rekonstrukcyjne wiążą się z dużym ryzykiem powikłań.

Ł.K.: Najgorszym powikłaniem jest martwica płata. Zdarza się to w pięciu, sześciu przypadkach na 100 wykonanych tego typu zabiegów. Taka sytuacja wymaga ponownego planowania i operacji. Dodatkowo musimy pamiętać, że jeśli obumrze płat prawego ucha, który odtwarza lewe skrzydełko nosa, wtedy sytuacja poważnie się komplikuje.

OpD: Czy pobrany fragment małżowiny usznej oszpeca pacjenta?

Ł.K.: Nie. Pobieramy zwykle górny fragment małżowiny usznej. Oczywiście widoczna jest ingerencja chirurgiczna, ale kontur ucha jest zachowany, podobnie jak jego funkcje.

OpD: Rozmawiając o rekonstrukcji środkowego piętra twarzy, najczęściej koncentrujemy się na skomplikowanych i spektakularnych zabiegach rekonstrukcyjnych nosa. Jakie jeszcze operacje wykonuje się w obrębie tego fragmentu twarzy?

Ł.K.: Z pewnością trzeba wymienić rekonstrukcje szczęki, bo przecież, jak w przypadku nosa, usuwany jest element przestrzenny. Kość szczękowa to rodzaj puszki otoczonej kością, więc rekonstrukcja jest bardzo skomplikowana i odtworzenie symetrii obu stron wymaga precyzji. W tym zakresie bardzo pomocne okazały się modele 3D, którymi posługujemy się od dwóch lat. Ta technika pozwala na bardzo precyzyjne planowanie. Najpierw drukujemy czaszkę i elementy kostne, z których wykonujemy rekonstrukcje, i już przed zabiegiem jesteśmy w stanie zaplanować resekcję, a także podocinać poszczególne elementy z kości strzałkowej czy biodrowej. Po dopasowaniu tych części przenosimy je na pole operacyjne i składamy w jedną całość. W ten sposób otrzymujemy precyzyjny model przestrzenny wykonany przed zabiegiem operacyjnym.

OpD: Z których części płatów ciała pacjenta chirurdzy mogą skorzystać w czasie zabiegów rekonstrukcyjnych?

Ł.K.: W naszym ciele jest ok. 300 wolnych płatów. Do rekonstrukcji środkowego piętra twarzy używamy płata z uda lub przedramienia, a do rekonstrukcji szczęki wykorzystujemy kość strzałkową z wieloelementową wyspą składającą się z mięśnia i dwóch lub trzech wysp skórnych. Zdarza się także, że do rekonstrukcji wypełnienia ubytków używamy mięśnia prostego brzucha. Możliwości jest sporo, ale trzeba pamiętać, że nie chodzi jedynie o wszycie fragmentów tkanek, a o prawidłowe pod względem wielkościowym, masowym wypełnienie ubytków po resekcji.

Stan po resekcji guza skóry powieki dolnej, policzka, nosa z egzenteracją oczodołu.