OpD: Ilu pacjentów wymaga wykonania operacji rekonstrukcyjnych środkowego piętra twarzy?

Ł.K.: W ubiegłym roku wykonaliśmy ok. 165 zabiegów rekonstrukcyjnych z wykorzystaniem wolnych płatów obejmujących górne, środkowe i dolne piętro twarzy, przy czym rekonstrukcja dolnego piętra twarzy stanowi 50 proc. wszystkich zabiegów, a środkowego 30 proc.

OpD: Czy zabiegi rekonstrukcyjne środkowego piętra twarzy wykonywane w gliwickim ośrodku dotyczą tylko pacjentów onkologicznych?

Ł.K.: Rekonstrukcje środkowego piętra twarzy można oczywiście wykonywać u pacjentów, którzy doznali urazów mechanicznych, ale w naszym ośrodku tego rodzaju operacje dotyczą tylko chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową. Nie mamy zakontraktowanego leczenia w zakresie chirurgii plastycznej, nie dysponujemy oddziałem rekonstrukcyjnym, zajmujemy się chirurgią onkologiczną i rekonstrukcyjną.

OpD: W jaki sposób pacjenci są przygotowywani do zabiegów rekonstrukcyjnych?

Ł.K.: W naszym instytucie działają zespoły, które decydują o sposobach leczenia – rekonstrukcyjny i regionu głowy i szyi. Pacjent w czasie kwalifikacji jest poddawany licznym konsultacjom i badaniom, przede wszystkim obrazowym i laboratoryjnym. Dla nas, chirurgów, najważniejsze jest badanie obrazowe i szybka odpowiedź na pytanie, czy chory kwalifikuje się do operacji, bo nie wyobrażamy sobie chirurgii onkologicznej bez radykalnego zabiegu operacyjnego. Nie można przecież zostawić fragmentu nowotworu w loży pooperacyjnej, ponieważ za miesiąc lub dwa możemy spodziewać się wznowy. Mając do dyspozycji narzędzia w postaci chirurgii rekonstrukcyjnej, nie jesteśmy ograniczeni rozmiarami resekcji i możemy zresekować każdy element, który nie ma znaczenia newralgicznego (tętnice, nerwy). Ich nie można uszkodzić i jeśli zaobserwujemy naciek na te struktury, wtedy uznajemy pacjenta za nieoperacyjnego. Trudno też kwalifikować do zabiegu np. 80-letniego pacjenta z zaawansowaną miażdżycą, u którego wykonamy resekcję, uzyskamy wolny płat, ale nie będziemy mieć możliwości właściwego połączenia naczyń. W takim przypadku wiemy, że przeszczepiony płat obumrze, a u pacjenta wystąpią powikłania, które doprowadzić mogą do jego zgonu już na stole operacyjnym lub krótko po zabiegu. W większości jednak przypadków chorzy z rozległymi nowotworami mogą liczyć na naszą pomoc i są pozytywnie kwalifikowani przez wspomniane zespoły.

OpD: Co w przypadku, gdy po zabiegu rekonstrukcyjnym u pacjenta stwierdzono nawrót choroby nowotworowej?

Ł.K.: U kilkunastu procent pacjentów stwierdza się wznowę miejscową, jednak wykonywane w naszym ośrodku radykalne, rozległe zabiegi i możliwość skorzystania z narzędzi pomagających w śródoperacyjnej ocenie marginesów ograniczają to zagrożenie. W czasie zabiegu jesteśmy w stanie z loży pooperacyjnej pobrać wycinki, przesłać je do laboratorium, gdzie marginesy ocenia histopatolog. Jeśli wynik jest negatywny, rozpoczynamy rekonstrukcję, jeśli pozytywny – poszerzamy zabieg operacyjny. Badanie śródoperacyjne daje nam 80 proc. trafności, ale może się okazać, że po wykonanej operacji, po badaniu parafinowym po upływie czterech tygodni i tak ujawni się wynik dodatni w którymś z marginesów. Wtedy poddajemy pacjenta leczeniu uzupełniającemu w postaci radioterapii. Wszystkie wyniki są przez cały czas kontrolowane przez Zespół Głowy i Szyi, w skład którego wchodzą m.in. chirurg, internista, anestezjolog i radioterapeuta. Od niedawna pacjenci z nowotworami w obrębie głowy i szyi mogą być poddawani także indukcyjnej chemioterapii. Ta wielodyscyplinowość zespołów pozwala na szybkie reakcje i decyzje.

OpD: W czasie wykonywanych zabiegów rekonstrukcyjnych najważniejsze jest zachowanie lub przywrócenie funkcji operowanych obszarów, ale poprawienie estetyki też odgrywa znaczącą rolę.

Ł.K.: Planując każdą rekonstrukcję, zastanawiamy się, czy jeśli pożyczymy fragment kości czy tkanki z innego rejonu, nie upośledzimy tych obszarów, czy np. nie spowodujemy przepukliny brzusznej itd. Oczywiście zdarza się, że dochodzi do częściowej martwicy tkanek w obrębie miejsca dawczego przedramienia lub uda, ale takie powikłania zdarzają się rzadko. Jeśli chodzi o estetykę, to oczywiście zwracamy na nią uwagę. Korzystamy z modeli 3D, tak żeby precyzyjnie odtwarzać struktury, ale dla nas najważniejsza jest funkcja. Jeśli wykonujemy rekonstrukcję języka, to najistotniejsze jest przywrócenie funkcji połykania, mówienia, bez konieczności odżywiania pacjenta za pomocą sondy. Kwestia ewentualnych blizn jest wtedy drugorzędna. Oczywiście, przy okazji wizyt kontrolnych zastanawiamy się, w jaki sposób poprawić estetykę, wykonując tego typu operację u następnych pacjentów, ale najważniejsze jest, by usunąć zmiany nowotworowe wywołane przez śmiertelną chorobę i poprawić funkcjonalność.

OpD: W jaki sposób przebiega rehabilitacja tuż po zabiegu?

Ł.K.: Rehabilitacja jest długotrwała. Każdy pacjent wychodzący z oddziału po upływie 10-12 dni od dużego zabiegu rekonstrukcyjnego środkowego piętra twarzy samodzielnie oddycha i połyka. W ostatnich dniach pobytu pacjenta w szpitalu usuwamy rurkę tracheostomijną, która w okresie pooperacyjnym jest wentylem bezpieczeństwa zapobiegającym np. uduszeniu ze względu na wystąpienie krwawienia. Usuwamy także sondę, przez którą pacjent był odżywiany po operacji. Chodzi o to, by przez pierwsze dni chory nie używał jamy ustnej. Dopiero po pięciu dniach podajemy płyny. Jeśli akt połykania jest sprawny, pacjent odżywiany jest w sposób naturalny i wypisany do domu, jednak ze świadomością konieczności częstych kontroli w ośrodku.

OpD: Czy zdarza się, że pacjenci są kierowani do waszego ośrodka zbyt późno?

Ł.K.: Ten system jeszcze kuleje. Zmieniliśmy nawet politykę przyjęć, bo uważamy, że nie może dochodzić do sytuacji, w których pacjent przychodzi do nas z rozpoznaną chorobą nowotworową, z wykonanym zdjęciem obrazowym, a termin przyjęcia możliwy jest dopiero za dwa miesiące. W tej sytuacji dokonujemy selekcji i jeśli stwierdzimy u pacjenta guz niewielkich rozmiarów, wtedy o pomoc prosimy kolegów z innych ośrodków. U nas zostawiamy pacjentów z nowotworami bardziej zaawansowanymi, skomplikowanymi, bo zdajemy sobie sprawę, że efekty wykonanych operacji w innych ośrodkach nie będą jeszcze tak zadowalające jak u nas. Oczywiście moglibyśmy przyjmować i operować większą liczbę pacjentów, ale jesteśmy ograniczani kontraktami z NFZ. Z drugiej strony wykonane w ubiegłym roku w gliwickim instytucie zabiegi rekonstrukcyjne i dwa przeszczepy twarzy solidnie nas wykończyły. Ośmiu chirurgów onkologów, którzy specjalizują się w zabiegach rekonstrukcyjnych, mogłoby wykonywać w Gliwicach rocznie ok. 100 operacji tego typu – taka liczba jest moim zdaniem optymalna. Tymczasem wykonaliśmy ich 50 proc. więcej.

OpD: Czy jesteście w stanie szkolić chirurgów, którzy chcą zająć się zabiegami rekonstrukcyjnymi?

Ł.K.: Organizujemy kursy z mikrochirurgii, chirurgii rekonstrukcyjnej, ćwiczenia na zwłokach. Robimy wszystko, by propagować tę nową dziedzinę. W wielu polskich ośrodkach chirurgia rekonstrukcyjna zaczyna się rozwijać, i to jest szansa na odciążenie naszego ośrodka oraz duża nadzieja dla pacjentów. Każdy chirurg, który chce zająć się rekonstrukcjami, ma możliwość stałego kontaktu z gliwickim ośrodkiem, uczenia się i uczestniczenia w zabiegach operacyjnych, i to szkolenie nie przypomina zajęć na studiach, gdzie przebywa się poza polem operacyjnym. Stażyści mają u nas możliwość operowania i korzystania z naszej wiedzy. Nie może być tak, że młody chirurg jest gorzej traktowany. Współtworzę młody zespół i nikt nie zabronił mi jakiejkolwiek formy szkolenia. Jeśli ktoś do nas przyjedzie, chętnie służyć będziemy doświadczeniem i wiedzą.