Prof. Bogusław Maciejewski: w Polsce pojawia się przekonanie, podobne do tego w USA, że w onkologii zawsze należy stosować maksymę: summum bonum (największe dobro). To często jest opacznie interpretowane, aby stosować terapię nieobciążającą, „łagodną”.

Mądre stosowanie maksymy „największego dobra”

1 Ocena ryzyka wczesnych przerzutów odległych

Istnieją standardy, taktyki leczenia w różnych jednostkach onkologicznych i w różnych stopniach zaawansowania. Są to jednak jedynie drogowskazy. Dlatego zmierzamy do indywidualnego podejścia do każdego chorego. Dziś pojawiają się krytyczne opinie o „onkologii opartej na faktach” (evidence based). Wprawdzie obie grupy chorych, czyli grupa badana i kontrolna, są jednorodne pod względem klinicznym, ale tylko pozornie, bo de facto są niejednorodne pod względem genetyki nowotworów.

I tak nieinwazyjny rak piersi o średnicy 2-3 cm kwalifikuje się do oszczędnego leczenia operacyjnego, czyli do wycięcia guzka. W zależności od radykalności tego zabiegu czy wykrycia jakichkolwiek cech negatywnych, zapada decyzja o zastosowaniu radioterapii lub chemioterapii albo o zakończeniu leczenia. Sytuację komplikuje fakt, że każdy nowotwór złośliwy ma indywidualny profil molekularny, czyli swego rodzaju linie papilarne. We wczesnym stopniu zaawansowania lekarz mówi chorej, że ma duże szanse na wyleczenie, sięgające nawet 90 proc. Pozostałe 10 proc. to ryzyko niewyleczenia. Chora zazwyczaj pyta, do której grupy należy. Na wczesnym etapie leczenia tego nie wiemy. Obecnie potrafimy ocenić profil molekularny, tj. ekspresję białkową mutacji genowych, i na tej podstawie oszacować, czy u chorej ryzyko wczesnych przerzutów odległych jest wysokie, czy nie. Jeżeli tak, powstaje pytanie, czy takie chore nie powinny być leczone inaczej, bardziej agresywnie, tzn. najpierw radiochemioterapią, a dopiero potem trafiać do chirurgów.

Z drugiej strony pojawiają się chore z bardzo dużym 6-7-cm nowotworem piersi, które nie mają i nigdy nie będą miały przerzutów i wystarczyłoby leczenie operacyjne. Ale przekonujemy się o tym dopiero w trakcie wieloletniej obserwacji po leczeniu, a nie przed jego rozpoczęciem. To uświadamia, jak szeroka i zindywidualizowana jest gama cech nowotworowych i że nasze postępowanie wciąż jest w dużej mierze intuicyjne.

Mamy coraz więcej precyzyjnych narzędzi diagnostycznych – obrazowania radiologicznego, histopatologii, cytologii i genetyki, i są one wciąż doskonalone. Każde niepowodzenie w leczeniu staje się dla nas nauczką, jak nie postępować, w którą stronę nie iść. Cała misteria onkologii to zbliżanie się do gwarancji wyleczenia, a nie pozostawania tylko przy jego szansie.

2 Rozpoczęte leczenie skojarzone zakończyć jak najszybciej

Po cyklu wizyt naszych specjalistów w kilkunastu podobnych ośrodkach w USA wprowadziliśmy odpowiedni system konsultacji. Wielospecjalistyczny zespół w składzie: chirurg, onkolog kliniczny, radioterapeuta i patolog omawiają sytuację kliniczną chorych. Dyskusja dotyczy konkretnego chorego i czasami dochodzi do wymiany różnych argumentów. Udaje się jednak wypracować ostateczną taktykę terapeutyczną jeszcze przed rozpoczęciem leczenia i wyraźnie określić, co należy zrobić, co jest bardziej, a co mniej skuteczne. Pacjent zostaje przypisany do lokalizacji konkretnego nowotworu, np. zespół narządowy nowotworów głowy i szyi, piersi, przewodu pokarmowego, kości i tkanek miękkich itp., i tworzymy dokładny harmonogram leczenia.

Dziś wiemy, że raz rozpoczęte każde leczenie skojarzone powinno być zakończone w jak najkrótszym czasie. Odstępy pomiędzy poszczególnymi metodami leczenia powinny być jak najkrótsze. Tymczasem ciągle jeszcze zdarza się, że zgodnie ze starymi dogmatami sprzed 30 lat pooperacyjną radioterapię rozpoczyna się do trzech miesięcy po chirurgii. Takie archaiczne przekonanie wynika z faktu, że radioterapia przed 20-30 laty była radioterapią rentgenowską, kobaltową, gdzie dawka pochłaniana była głównie przez skórę lub skupiała się bezpośrednio pod nią, a to z kolei wymagało pełnego wygojenia rany pooperacyjnej. Dziś użycie przyspieszaczy liniowych sprawia, że stan rany operacyjnej nie ma znaczenia i radioterapię można stosować już dzień po zabiegu. Oczywiście, warunkiem takiego postępowania jest przebywanie pacjenta w takiej placówce, która prowadzi zarówno leczenie chirurgiczne, jak i radioterapię.

3 Kiedy krótka, agresywna radiochemioterapia

W przypadku raków odbytnicy istnieje w wielu przypadkach szansa zachowania zwieraczy odbytu, gdy pacjent otrzymuje krótką, agresywną radiochemioterapię, po której natychmiast następuje zabieg operacyjny polegający na szerokim wycięciu tkanek z obszaru miednicy małej i zespoleniu w taki sposób, by zachować zwieracze odbytu. Żeby jednak posiąść taką umiejętność, chirurg powinien wykonywać co najmniej 50 takich zabiegów rocznie.

Polska była krajem, który jako pierwszy zainicjował tego rodzaju badania kliniczne nadzorowane przez warszawski Instytut Onkologii. Przy udziale licznych ośrodków w kraju opracowano wyniki, z których jasno wynika, że około 70 proc. chorych kwalifikujących się do tego rodzaju leczenia ma szansę na zachowanie zwieraczy. Rachunek jest prosty: rocznie rozpoznaje się 4 tys. chorych z takim nowotworem, zatem około 3 tys. ma szansę na uniknięcie swego rodzaju inwalidztwa. Badania nie przełożyły się jednak na praktykę i zwieracze odbytu zostają zachowane jedynie u około tysiąca pacjentów. Oznacza to, że chorzy nie trafiają do jednego z 10 wykwalifikowanych ośrodków. Mamy do czynienia z niedociągnięciem organizacyjnym, bo gdyby pojawiło się odpowiednie rozporządzenie i znalazły się środki na tego rodzaju leczenie, chory trafiałby tylko do placówek specjalizujących się w nim. To najbardziej rzetelne i uczciwe wobec pacjenta załatwienie tej sprawy.

Ale nie byłbym pesymistą – nasze postępowanie terapeutyczne idzie w dobrym kierunku. Pamiętajmy, że przed rozpoczęciem Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych z punktu widzenia wyposażenia byliśmy absolutną pustynią w zakresie radioterapii. Wtedy promieniami leczonych było ok. 35 tys. chorych. Dziś większość placówek jest dobrze doposażona w aparaturę, czego dowodem jest 76 tys. leczonych promieniami.

Środki finansowe z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych naprawdę zostały bardzo dobrze zainwestowane. Radioterapia nie jest jednak jedyną metodą! Owszem, istotne jest to, czy stosować ją samodzielnie przed, czy po operacji. Ważne jest, czy kojarzyć ją z chemioterapią. Są bowiem dowody, że chemioterapia w nowotworach litych, czyli nie chłoniakach i nie białaczkach, stosowana jako samodzielna przed lub po innej metodzie leczenia, poprawia wyleczalność chorych jedynie o 2 proc.

4 Jak przeprowadzić chorego przez golgotę

Tak więc zmienia się miejsce chemioterapii w leczeniu skojarzonym, w którym staje się bardzo silnym „dopalaczem”. Jeśli dodamy ją do radioterapii, to zysk jest ponad 10-proc. Mówimy o chemioterapii, która nie wymaga wyrafinowanych cytostatyków lub molekularnych modyfikatorów. Niestety, wraz ze wzrostem agresywności leczenia wzrasta ryzyko ostrych odczynów. Dla laika stwierdzenie, że im słabszy odczyn, tym szanse na wyleczenie spadają, wydaje się paradoksalny. My wiemy, że chorego trzeba najpierw prowadzić na golgotę – im silniejszy odczyn w czasie leczenia, tym lepsza perspektywa. Tymczasem w Polsce pojawia się przekonanie, podobne do tego w USA, że w onkologii zawsze należy stosować maksymę: summum bonum (największe dobro). To często jest opacznie interpretowane, aby stosować terapię nieobciążającą, „łagodną”.

Takie postępowanie może wynikać z nacisków na lekarzy przez różne organizacje działające na rzecz chorego i promujące „bezpieczne i bezbolesne” leczenie. Coraz częściej podpowiada się pacjentom, że jeśli ich zdaniem cokolwiek poszło nie tak, powinni oni skorzystać z opieki prawnej i zaskarżyć szpital, domagając się odszkodowania. Te amerykańskie trendy są coraz częstsze w Polsce. Powstaje pytanie, czy rak był tak agresywny i niepodatny na leczenie, czy pacjent był leczony nieoptymalnie.