Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Postępowanie u chorych na drobnokomórkowego raka płuca – ocena zaawansowania nowotworu i chemioradioterapia

Prof. nadzw. dr hab. med. Beata Sas-Korczyńska

Oddział Nowotworów Piersi i Klatki Piersiowej

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Adres do korespondencji: dr hab. med. Beata Sas-Korczyńska, prof. nadzw., Klinika Onkologii – Oddział Nowotworów Piersi i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie, Ul. Garncarska 11, 31-115 Kraków, e-mail: z5korczy@cyf-kr.edu.pl

Przedstawiono zasady postępowania w ocenie stopnia zaawansowania oraz leczenia rekomendowane u chorych na drobnokomórkowgo raka płuca. Pochodzą one z opublikowanych wyników badań randomizowanych oraz przeprowadzonych metaw ocenie stopnia zaawansowania oraz leczenia rekomendowane u chorych na drobnokomórkowgo raka płuca. Pochodzą one z opublikowanych wyników badań randomizowanych oraz przeprowadzonych metaanaliz. Na podstawie piśmiennictwa podano poziom wiarygodności oraz siłę zaleceń omawianych metod diagnostycznych i terapeutycznych.


Drobnokomórkowy rak płuca (DKRP) jest określoną jednostką morfologiczną i kliniczną. Po raz pierwszy został opisany w 1926 roku przez W. Barnarda, a w 1962 roku W. Watson i J. Berg przedstawili jego przebieg kliniczny.[1]

Obecnie DKRP stanowi około 10-15 proc. wszystkich nowotworów złośliwych płuc.[2]

Nowotwór ten charakteryzuje szybkie tempo proliferacji komórek guza, czego skutkiem jest z jednej strony wysoka wrażliwość na chemioterapię i radioterapię, ale z drugiej strony DKRP wykazuje agresywny przebieg kliniczny. Konsekwencją tego jest częsty i wczesny rozwój przerzutów odległych, co powoduje, że w chwili rozpoznania u 60-70 proc. chorych stwierdzana jest uogólniona postać choroby (UP). U takich chorych średni czas przeżycia waha się od dziewięciu do dziesięciu miesięcy, a odsetki dwuletnich przeżyć są poniżej 10 proc. Natomiast u pozostałych 30-40 proc. chorych na DKRP stwierdzana jest ograniczona postać choroby (OP). Grupa ta charakteryzuje się lepszym rokowaniem – średni czas przeżycia wynosi od 18 do 24 miesięcy, a odsetki pięcioletnich przeżyć wahają się od 20 do 26 proc.[3]

Ocena stopnia zaawansowania DKRP

Dotychczas w ocenie zaawansowania DKRP obowiązywała klasyfikacja wprowadzona w 1957 roku przez Veterans Administration Lung Study Group (VALSG), w której wyróżniano dwie kategorie: ograniczoną (OP) i uogólnioną (UP) postać choroby.[1] Klasyfikacja ta definiowała OP jako proces ograniczony do połowy klatki piersiowej, z brakiem obecności przerzutów (poza zajęciem węzłów nadobojczykowych po stronie guza pierwotnego), z możliwością objęcia całej zmiany nowotworowej jedną wiązką promieniowania. Natomiast UP definiowana była jako proces, który nie może być zakwalifikowany do postaci OP.

Powyższa klasyfikacja budziła liczne kontrowersje, które dotyczyły przede wszystkim zajęcia przez przerzuty: węzłów chłonnych wnęki po stronie przeciwległej do guza pierwotnego, węzłów chłonnych nadobojczykowych po obu stronach oraz obecności wysięku w jamie opłucnej po stronie zmiany.

Obecnie w piśmiennictwie pojawiła się propozycja zastąpienia klasyfikacji VALSG systemem TNM.[1,3,4] Ograniczonej postaci DKRP odpowiada w klasyfikacji TNM: każde T (z wyjątkiem T3-4 z obecnością mnogich guzków w płucu), każde N oraz cecha M0. Natomiast UP DKRP odpowiada w klasyfikacji TNM: każde T, każde N przy obecności M1, albo stwierdzenie T3-4, które są wykluczeniem z OP.[3,5-8]

Należy zwrócić uwagę, że w dotychczasowym piśmiennictwie wyniki leczenia chorych na DKRP przedstawiane były w odniesieniu do dwustopniowej klasycznej klasyfikacji VALSG.

Badania diagnostyczne w ocenie stopnia zaawansowania DKRP

W przypadku nowo rozpoznanego, potwierdzonego w badaniu histologicznym DKRP, podstawowe badania diagnostyczne obejmują:

  • badanie podmiotowe i przedmiotowe,
  • badania laboratoryjne z oceną: morfologii, funkcji nerek, wątroby oraz stężenia elektrolitów i aktywności dehydrogenazy mleczanowej w surowicy.

Ponieważ stopień zaawansowania DKRP jest istotnym czynnikiem prognostycznym, a OP jest uważana za potencjalnie wyleczalną postać choroby, dlatego bardzo istotne jest precyzyjne określenie zaawansowania tego nowotworu. Rutynowe postępowanie obejmuje procedury, których celem jest wykluczenie lub potwierdzenie obecności przerzutów odległych. Należą do nich:

  • tomografia komputerowa (z użyciem kontrastu) klatki piersiowej i jamy brzusznej,
  • scyntygrafia kości,
  • rezonans magnetyczny albo tomografia komputerowa mózgu.

Zauważyć należy, że wykonanie rezonansu magnetycznego mózgu pozwala na wykrycie bezobjawowych przerzutów w mózgu u 10-15 proc. chorych na DKRP, w tym u 12 proc., którzy wstępnie byli zakwalifikowani do OP.[9,10]

Nadal dyskusyjne jest wykonywanie biopsji szpiku kostnego. Wprawdzie badanie to pozwala na stwierdzenie przerzutów do szpiku u 15-30 proc. chorych na DKRP, jednak szpik kostny jest jedyną lokalizacją przerzutów u mniej niż 5 proc. chorych. Dlatego biopsja szpiku kostnego zalecana jest w przypadku stwierdzenia obecności cytopenii we krwi obwodowej, a także przy braku potwierdzenia obecności przerzutów odległych w innych lokalizacjach.[11-13]

Kolejnym badaniem diagnostycznym, którego przydatność w ocenie zaawansowania DKRP jest obecnie analizowana, jest pozytronowa emisyjna tomografia (PET). Badanie to, w porównaniu ze standardowymi badaniami obrazowymi, wykazuje większą czułość i swoistość dla większości lokalizacji przerzutów odległych (wyjątek stanowią przerzuty zlokalizowane w mózgu).[5,14,15] Stwierdzono, że po wykonaniu badania PET 16 proc. chorych pierwotnie zakwalifikowanych do OP zostało przekwalifikowanych do UP. Odsetki te są porównywalne zarówno w badaniach prospektywnych, jak i retrospektywnych.

Dlatego w przypadku OP DKRP zalecane jest wykonanie badania PET (poziom wiarygodności i siła zaleceń: 2C). Ponadto, wykonanie tego badania pozwala na odstąpienie od scyntygrafii kości, a skany PET są pomocne w planowaniu radioterapii.[3]

Leczenie chorych na DKRP

DKRP jest nowotworem wykazującym stosunkowo dużą wrażliwość na chemioterapię i radioterapię. Dlatego obie te metody są stosowane w formie leczenia skojarzonego: chemioradioterapii.