Dostęp Otwarty

Powikłania i ich leczenie

Wstrząs posoczniczy u chorych po chemioterapii

Dr n. med. Anna Waszczuk-Gajda

Prof. dr hab. med. Wiesław W. Jędrzejczak

Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Anna Waszczuk-Gajda, Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób, Wewnętrznych WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, e-mail: annawaszczuk@interia.pl

Coraz lepsze wyniki leczenia przeciwnowotworowego osiągamy za pomocą coraz agresywniejszych metod terapii. Jednak sukces może być okupiony poważnymi powikłaniami, m.in. posocznicą i wstrząsem posoczniczym

Chorzy na nowotwory narażeni są na wysokie ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych [Danai i wsp., 2006], w tym także powikłań zagrażających życiu [Williams i wsp., 2004], przebiegających z ogólnoustrojową reakcją zapalną oraz potwierdzonym lub wiarygodnie domniemanym zakażeniem bakteryjnym, czyli posocznic, oraz dodatkowo przebiegających z zaburzeniami hemodynamicznymi, czyli wstrząsów posoczniczych.

Wstrząs posoczniczy jest jedną z głównych bezpośrednich przyczyn zgonów pacjentów na oddziałach onkologicznych i hematoonkologicznych, natomiast posocznica i wstrząs posoczniczy są dziesiątą przyczyną zgonów w Stanach Zjednoczonych [National Vital Statistics, 2007]. Koszty hospitalizacji chorego z chorobą nowotworową i ciężką posocznicą są trzy razy wyższe niż chorego, u którego nie rozpoznano posocznicy [Angus i wsp., 2001].

Zapadalność na wstrząs posoczniczy i ciężką posocznicę u chorych z nowotworowymi chorobami krwi jest 15 razy wyższa niż w populacji chorych mieszanych i wynosi 66/1000 chorych z chorobami krwi/rok, natomiast wzrasta do 275/1000 u chorych na ostrą białaczkę szpikową/rok [Williams i wsp., 2004]. Według Williams i wsp. u chorych na nowotwory lite zapadalność na posocznicę wynosi 7,6/1000 chorych i ryzyko to jest zwiększone 1,8-krotnie w porównaniu z chorymi nieonkologicznymi [Williams i wsp., 2004]. Według innych danych z USA liczba chorych z posocznicą i rozpoznaniem nowotworu wzrosła z 24 150 przypadków w 1979 roku do 87 160 chorych w roku 2001, co wskazuje na wzrost zachorowań o 261 proc. w ciągu 22 lat [Danai i wsp., 2006]. Średnia roczna zapadalność wynosiła 1465 przypadków na 100 000 chorych na nowotwory, natomiast 150 na 100 000, u których nie rozpoznano nowotworu. Dane te wskazują na 9,8-krotny wzrost ryzyka wystąpienia posocznicy u chorych na nowotwory [Danai i wsp., 2006]. Wśród najczęstszych podtypów nowotworów z najwyższym ryzykiem posocznicy były: rak trzustki (14 468/100 000), szpiczak plazmocytowy (10 601/100 000), białaczki (nie sprecyzowano, czy ostre, czy przewlekłe) (10 501/100 000), rak płuca (4604/100 000) oraz chłoniaki (3764/100 000) [Danai i wsp., 2006]. Należy podkreślić, iż Danai i wsp. zaobserwowali, iż zapadalność na posocznicę u chorych na raka trzustki była wyższa niż u chorych na białaczki.

Zgodnie z opracowaniem Williams i wsp., u chorych na raka płuca zapadalność na posocznicę była 14-krotnie wyższa niż u chorych nieonkologicznych, a obserwowana śmiertelność była najwyższa spośród nowotworów litych. Śmiertelność z powodu ciężkiej posocznicy była zbliżona u chorych na nowotwory krwi oraz lite i wynosiła 37,8 proc., natomiast była ona wyższa niż u chorych nieonkologicznych (24,9 proc.).

Wraz z postępem medycyny w ostatnich latach uzyskiwane są coraz lepsze wyniki leczenia przeciwnowotworowego, które osiągane są za pomocą agresywniejszych metod terapii, m.in. wysokodawkowej chemioterapii, równoległej chemio- i radioterapii, procedury przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych (SCT) [Peigne i wsp., 2007]. W dobie coraz większej zapadalności na nowotwory oraz szerszego stosowania powyższych metod lepsze wyniki leczenia chorób mogą być okupione poważnymi powikłaniami, m.in. takimi jak posocznica i wstrząs posoczniczy [Larché i wsp., 2003; Naeem i wsp., 2006; Péne i wsp., 2008].

Definicja wstrząsu posoczniczego

Terminy: zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS), posocznica, ciężka posocznica i wstrząs posoczniczy są wzajemnie powiązane. Na podstawie definicji z roku 1992, następnie zmodyfikowanej i uzupełnionej w 2001 i 2003 roku, zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) rozpoznajemy na podstawie obecności ≥ 2 z następujących objawów: temperatura ciała > 38°C lub < 36°C, częstotliwość tętna > 90/min, częstotliwość oddechu > 20/min lub PaCO2 < 32 mmHg, leukocyty > 12 G/l lub < 4 G/l lub > 10 proc. niedojrzałych postaci neutrofilów [Bone i wsp.,1992; Consensus Conference of the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine, 2001, International Sepsis Definitions Conference, Levy i wsp., 2003].

Posocznica jest definiowana jako wystąpienie SIRS w przebiegu zakażenia potwierdzonego mikrobiologicznie lub podejrzewanego klinicznie na podstawie stwierdzenia drobnoustrojów w płynach ustrojowych ciała, tkankach lub jamach ciała, które w normalnych warunkach nie zawierają drobnoustrojów.

Ciężką posocznicę za International Sepsis Definitions Conference rozpoznajemy, gdy wystąpi dodatkowo niewydolność narządowa. Kryteria diagnostyczne posocznicy [za International Sepsis Definitions Conference, SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, Levy i wsp., 2003; Kübler i wsp., 2013; zmodyfikowane]:

  • objawy i parametry ogólne:
    • gorączka (> 38,3ºC) lub hipotermia (< 36ºC),
    • czynność serca > 90/min lub > 2 SD dla wieku,
    • zwiększona częstość oddechów > 20/min lub PaCO2 < 32 mmHg,
    • zmieniony stan świadomości,
    • istotne obrzęki lub dodatni bilans płynów (> 20 ml/kg przez 24 h),
    • hiperglikemia (> 120 mg%) bez stwierdzonej wcześniej cukrzycy;
  • zakażenie, udokumentowane mikrobiologicznie lub podejrzewane klinicznie na podstawie:
  • występowania procesu patologicznego charakteryzującego się reakcją zapalną na obecność patogenów w tkankach, jamach lub płynach ciała, które normalnie ich nie zawierają,
  • podwyższonych wartości parametrów zapalnych
    • leukocytoza > 12 G/l
    • leukopenia < 4 G/l
    • prawidłowa liczba krwinek białych z obecnością 10 proc. form niedojrzałych
    • CRP ≥ 2 SD powyżej normy
    • prokalcytonina (PCT) ≥ 2 SD powyżej normy (prokalcytonina (PCT) jest biomarkerem o dużej czułości (88 proc.) i swoistości (81 proc.), umożliwiającym u części chorych różnicowanie bakteryjnych od innych przyczyn zapalenia [Simon et al., 2004]). Stężenie prokalcytoniny może być ważnym parametrem w podjęciu decyzji o włączeniu i zaprzestaniu stosowania antybiotykoterapii u chorych na zapalenie płuc [Cohen and Drage, 2011; Schuetz i wsp, 2009] i u chorych z posocznicą [Nobre i wsp., 2008], jednak część autorów nie podziela tej opinii, szczególnie w odniesieniu do chorych na choroby krwi [Sakr i wsp., 2008] i u chorych w bardzo ciężkim stanie [Cohen and Drage, 2011];
  • objawy niewydolności narządowej:
  • niewydolność krążenia:
    • hipotensja (ciśnienie skurczowe (Sys RR) < 90 mmHg lub średnie (MAP) < 70 mmHg lub obniżenie ciśnienia skurczowego (Sys RR) > 40 mmHg),
  • niewydolność układu oddechowego i objawy hipoksemii tętniczej:
    • wskaźnik oksygenacji (PaO2/FiO2) < 250 mmHg,
  • ostra niewydolność nerek:
    • oliguria < 0,5 ml/kg/h przez 2 godziny lub wzrost poziomu kreatyniny > 2 mg/dl,
  • zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC):
    • spadek liczby krwinek płytkowych o ≥ 50 proc. w stosunku do liczby sprzed trzech dni lub o ≥ 30 proc. w stosunku do liczby sprzed 24 h
    • INR >1,5, APPT > 60 s
    • podwyższenie stężenia D-dimeru,
  • niewydolność wątroby:
    • hiperbilirubinemia (stężenie bilirubiny > 4 mg/dl niezwiązane z hemolizą),
  • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego:
    • objawy encefalopatii (znaczne pogorszenie kontaktu słowno-logicznego, majaczenie, śpiączka),
  • zaburzenia metaboliczne w postaci kwasicy nieoddechowej, m.in.:
    • podwyższone stężenie mleczanów > 1 mmol/l
    • pH krwi tętniczej < 7,3.

Wstrząs posoczniczy definiujemy jako postać ciężkiej posocznicy z ostrą niewydolnością krążenia w postaci uporczywej hipotensji (obniżenie ciśnienia tętniczego krwi o 40 mmHg w stosunku do ciśnienia wyjściowego lub wartości ciśnienia poniżej 90/40 mmHg) niespowodowanych innymi czynnikami, pomimo przetaczania płynów i odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, która wymaga stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne i nie daje się wyjaśnić innymi przyczynami [Levy i wsp., 2003].

Przyczyny i czynniki ryzyka wstrząsu posoczniczego u chorych poddawanych chemioterapii

Czynnikiem sprzyjającym są zaburzenia odporności pierwotne oraz wtórne do choroby podstawowej i sposobu jej leczenia. Do najczęstszych czynników ryzyka infekcji należą m.in. [Balk RA i wsp., 2001; Rokicka, Jędrzejczak, 2005]:

1. rodzaj zastosowanej chemioterapii,

2. neutropenia,

3. limfopenia,

4. niedobór immunoglobulin,

5. uszkodzenie śluzówek po chemioterapii,