Dostęp Otwarty

Update 2014

Zaburzenia rytmu serca a farmakoterapia nowotworów

Dr hab. med. Grzegorz Piotrowski,

kierownik Oddziału Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi

Adres do korespondencji: dr hab. med. Grzegorz Piotrowski, Oddział Kardiologii WSS im. M. Kopernika w Łodzi, ul. Pabianicka 62, 93-519 Łódź, tel. 42 689 54 92, e-mail: gpiotr4@wp.pl, tel. 607 244 594

Zaburzenia rytmu serca często występują u chorych na nowotwory i budzą wśród onkologów uzasadnione obawy. Mogą bowiem być z jednej strony zagrożeniem dla osoby leczonej przeciwnowotworowo, z drugiej natomiast – nieuzasadnionym powodem dyskwalifikacji z leczenia ratującego życie.


Arytmii w tej grupie chorych należy szczególnie spodziewać się w dwóch sytuacjach:

1. Operacje z powodu nowotworów.

2. Stosowanie leków przeciwnowotworowych.

Okołooperacyjne problemy związane z występowaniem zaburzeń rytmu i przewodzenia są dość dobrze poznane i opisane w literaturze. Zaburzenia rytmu i przewodzenia mogą być powikłaniami każdej operacji, ale ryzyko ich wystąpienia u osób operowanych z powodu chorób nowotworowych jest większe niż u operowanych z innych przyczyn. Szczególnie często zaburzenia rytmu występują w następstwie operacyjnego leczenia nowotworów płuc. Napady migotania przedsionków u operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca stwierdzano u ponad 30 proc. pacjentów.[1]

Zaburzenia rytmu podczas stosowania leków przeciwnowotworowych występują zwykle, kiedy pacjent przebywa w ośrodku onkologicznym. Dlatego dostępne w literaturze kliniczne dane na temat rodzaju arytmii, częstości ich występowania, czasu trwania, częstości powikłań zakrzepowo-zatorowych (zwłaszcza udarów mózgu), rodzaju innych powikłań, w tym zgonów, których przyczyną była arytmia, są niepełne i często nieprecyzyjne. Reasumując, związek arytmii ze stosowaniem leków przeciwnowotworowych jest stosunkowo mało poznany.

Celem niniejszego opracowania jest przybliżenie w zarysie aktualnego stanu wiedzy na temat zaburzeń rytmu występujących u chorych leczonych z powodu nowotworów.

W grupie pacjentów z uogólnioną chorobą nowotworową, u których stosuje się złożoną chemioterapię paliatywną z użyciem dużych dawek, kilku leków przeciwnowotworowych, ich proarytmogenne działanie może nie zostać zauważone. Jeśli w tej grupie dochodzi do zgonu, często rozpoznawany jest zator tętnicy płucnej lub zgon przypisuje się samej chorobie nowotworowej, jest on bowiem w tym przypadku bardzo prawdopodobny. Jednak dokładna analiza przyczyn zgonu mogłaby naprowadzić na podejrzenie wystąpienia złośliwych arytmii (częstoskurczu komorowego-VT/migotania komór-VF) jako bezpośrednich przyczyn. W tej sytuacji wydaje się, że częstość arytmii u pacjentów onkologicznych jest niedoszacowana.

Dlaczego u chorego na nowotwór należy się spodziewać zaburzeń rytmu i przewodzenia?

Zaburzenia rytmu występują często u chorego na nowotwór, bowiem jego organizm jest „środowiskiem silnie arytmogennym”. W tej grupie częstym zjawiskiem jest dyselektrolitemia (hipokaliemia, hipokalcemia, hiponatremia, hipomagnezemia).

Zaburzenia wodno-elektrolitowe są następstwem:

  • biegunek,
  • wymiotów wywoływanych przez leki, antybiotyki czy samą chorobę nowotworową,
  • stosowania leków moczopędnych,
  • nieprawidłowego odżywiania,
  • złego wchłaniania przez przewód pokarmowy.

Upośledzona funkcja nerek (z powodu odwodnienia, wpływu na nerki choroby nowotworowej, stosowania leków) oraz upośledzona funkcja wątroby (np. z powodu przerzutów nowotworowych, stosowania wielu leków metabolizowanych w tym narządzie) powodują zaburzenie metabolizmu leków oraz wydłużenie czasu ich półtrwania.

Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej mogą wynikać z zaburzeń czynności układu oddechowego, którego funkcja bywa upośledzona przez pierwotne lub przerzutowe nowotwory płuc. Również uszkodzenie ośrodka oddechowego przez pierwotne lub przerzutowe nowotwory układu nerwowego może prowadzić do zaburzeń wymiany tlenu, dwutlenku węgla i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Często spotykana niedokrwistość w chorobie nowotworowej powoduje deficyt tlenu w miokardium, co sprzyja indukowaniu arytmii.

Terapia choroby nowotworowej polega na jednoczesnym stosowaniu kilku leków, których szlaki przemian i mechanizmy działania krzyżują się lub nakładają wzajemnie. Każdy z nich może mieć działanie proarytmogenne (wpływa na różne kanały jonowe kardiomiocytów, powoduje modyfikację ich potencjałów, wydłuża odstęp QT), które znacznie może się wzmocnić przy równoczesnym ich stosowaniu, zwłaszcza w dużych dawkach. Dotyczy to nie tylko leków przeciwnowotworowych, ale także leków wspomagających terapię, takich jak: antyhistaminiki, antydepresanty, leki psychotropowe, przeciwwymiotne, przeciwbólowe, niektóre antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, metadon.

Każde uszkodzenie serca może powodować zaburzenia jego czynności elektrycznej, objawiające się zaburzeniami rytmu i przewodzenia. Dlatego jakakolwiek nieprawidłowość funkcji lub budowy serca może być przyczyną arytmii. Na te sercowe przyczyny z reguły nakładają się pozasercowe, powodując nasilenie lub ujawnienie się zaburzeń rytmu i przewodzenia. Zatem wystąpienie arytmii jest szczególnie prawdopodobne u osób, u których choroba nowotworowa współistnieje z chorobą sercowo-naczyniową.

Większość leków używanych w onkologii charakteryzuje się różnie wyrażoną kardiotoksycznością, czyli toksycznym działaniem na układ krążenia. Zaburzenia rytmu i przewodzenia są jednymi z rzadziej wymienianych i scharakteryzowanych w literaturze działań niepożądanych terapii nowotworów. Brak jest solidnych, prospektywnych obserwacji dotyczących występowania arytmii u chorych leczonych lekami przeciwnowotworowymi, zatem niewiele o tym zjawisku wiadomo. Konsekwencja? Wiele kontrowersji. Przede wszystkim w nielicznych dostępnych obserwacjach rzadko brano pod uwagę wyjściową częstość zaburzeń rytmu – ocenianą przed zastosowaniem leków onkologicznych. W jedynej obserwacji badaniem EKG metodą Holtera stwierdzono dużą częstość arytmii przed zastosowaniem chemioterapii – u 66 proc. chorych. Jednocześnie odsetek pacjentów z arytmią po rozpoczęciu leczenia kilkoma lekami przeciwnowotworowymi nie zmienił się istotnie w stosunku do sytuacji wyjściowej.[2]

Small rycina 1 vf opt

Ryc. 1. Migotanie komór u pacjentki leczonej trastuzumabem, wcześniej chemioterapia zawierała antracykliny. Zapis z monitora uzyskany podczas reanimacji.