Fot. 2. Preparaty z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej – komórki raka rdzeniastego tarczycy; HE pow. 200×.

Przypadek dziewiąty

Na wizytę kontrolną zgłasza się 63-letni pacjent po leczeniu operacyjnym z powodu raka rdzeniastego tarczycy. Przyjmuje L-T₄ w dawce 150 µg dziennie, stężenie TSH wynosi 0,01 mIU/l. Chory czuje się dość dobrze, jednak zgłasza wzmożoną potliwość, trudności z zaśnięciem i pogorszenie tolerancji wysiłku z powodu kołatania serca.

Błędne przekonanie

Rak tarczycy, niezależnie od typu, jest wskazaniem do pełnej supresji TSH.

Skutek

Fot. 3. Preparaty z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej – komórki raka rdzeniastego tarczycy; barwienie IHC – kalcytonina.

Zaordynowanie choremu suprafizjologicznej dawki L-T₄.

Komentarz

Fot. 4. Rak rdzeniasty tarczycy; preparat histopatologiczny; HE pow. 100×.

Rak rdzeniasty tarczycy wywodzi się z wydzielających kalcytoninę komórek C, których metabolizm i rozrost nie zależy od stężenia tyreotropiny we krwi chorego. Dlatego stanowi on wskazanie do pooperacyjnej substytucji L-T₄, nie zaś do terapii supresyjnej. Przy tej okazji warto przypomnieć, że wskazania do pełnej supresji TSH zostały znacznie ograniczone również w przypadkach raków zróżnicowanych tarczycy.

Przypadek dziesiąty

Do sekretariatu kliniki telefonuje córka 68-letniego pacjenta zakwalifikowanego do leczenia jodem promieniotwórczym ¹³¹I w stymulacji rhTSH po całkowitym wycięciu tarczycy. Informuje, że ojciec nie przyjedzie na leczenie, ponieważ jest hospitalizowany na oddziale neurologii.

W nocy obudziły ją hałasy dobiegające z pokoju ojca. Okazało się, że chodzi on niespokojnie po mieszkaniu, narzekając na utrzymujący się od godziny bardzo silny ból głowy w prawej okolicy nadoczodołowej. Kobieta wezwała pogotowie ratunkowe. W szpitalu postawiono wstępną diagnozę klasterowego bólu głowy, jednak ze względu na nietypowy wiek wystąpienia pierwszego napadu wykonano tomografię komputerową głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i zaplanowano EEG.

Po rozmowie z córką pacjenta lekarz porozumiał się z neurologiem i zasugerował kontrolę stężenia wapnia i fosforanów we krwi pacjenta.

Po dwóch dniach neurolog przekazał informację, że stężenie wapnia w surowicy istotnie okazało się zbyt niskie. Pacjentowi podawano wapń we wlewie dożylnym oraz wprowadzono leczenie doustne, co zaowocowało znaczną poprawą jego samopoczucia.