Dążymy do celu
Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu raków tarczycy – część II
Lek. med. Paulina Godlewska
Dr hab. med. Marek Dedecjus
Przrzedstawiamy opis sytuacji klinicznych, z którymi spotykamy się, przyjmując pacjentów w poradni endokrynologicznej. Obraliśmy konwencję prezentacji przypadków, licząc, że okażą się one, jz którymi spotykamy się, przyjmując pacjentów w poradni endokrynologicznej. Obraliśmy konwencję prezentacji przypadków, licząc, że okażą się one, jak i załączone do nich komentarze, ciekawe i przydatne w codziennej praktyce lekarskiej.
Chociaż w tytule artykułu pozwoliliśmy sobie użyć sformułowania „błędy”, pragniemy podkreślić, że omawiane sytuacje kliniczne prezentują przypadki niedociągnięć diagnostycznych lub terapeutycznych bądź zaburzeń w komunikacji między lekarzami i nie są błędami w sztuce lekarskiej.
W poprzednim numerze „Onkologii po Dyplomie” przedstawiliśmy terapię zróżnicowanych raków tarczycy oraz kilka sytuacji klinicznych, z którymi często spotykamy się, przyjmując pacjentów w poradni endokrynologicznej. Poniżej prezentujemy kolejne opisy.
Przypadek szósty
Fot. 1. Zdjęcie pacjentki zakwalifikowanej do operacji z powodu wola olbrzymiego. Szybkie powiększanie się tarczycy, pojawienie się dysfagii i chrypki przemawiają za procesem nowotworowym. Ze względu na różnice postępowania w przypadku poszczególnych nowotworów złośliwych tarczycy, charakter procesu należy pilnie określić metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej.
Kobietę lat 74 skierowano do endokrynologa z powodu szybko powiększającego się guza tarczycy. Po wykonaniu biopsji cienkoigłowej pacjentka otrzymała skierowanie do ośrodka tyreoonkologicznego. Na wizytę zapisała się przez infolinię.
Podczas wizyty okazało się, że wynik biopsji cienkoigłowej wskazuje na raka anaplastycznego tarczycy, co jest zgodne z obrazem klinicznym: pacjentka od dwóch tygodni mówi z chrypką, od trzech dni zauważa problemy z przełykaniem większych kęsów.
Błędne przekonanie
Ośrodki leczenia raków tarczycy powstały, aby zapewnić kompleksowe leczenie chorych na każdy typ raka tarczycy.
Skutek
Opóźnienie prawidłowego leczenia chorej, którą niepotrzebnie skierowano do ośrodka prowadzącego specjalistyczne leczenie nowotworów złośliwych tarczycy.
Komentarz
W przypadku rozpoznania raka anaplastycznego tarczycy, chorego należy pilnie skierować do onkologa radioterapeuty lub – rzadziej – do chirurga onkologa w ośrodku onkologicznym najbliższym miejsca zamieszkania pacjenta.
Jest to nowotwór o dużej dynamice rozrostu. W chwili rozpoznania rzadko jest operacyjny. Chory najczęściej wymaga paliatywnej radioterapii. Niekiedy stosuje się również chemioterapię.
Przypadek siódmy
Kobieta lat 63, po całkowitym wycięciu tarczycy przed dwoma laty i po leczeniu jodem promieniotwórczym 131I o aktywności 3,7 GBq z powodu raka brodawkowatego tarczycy w stopniu zaawansowania pT3N1aM0, zgłasza się na wizytę kontrolną do Poradni Endokrynologicznej Centrum Onkologii. W dotychczasowej obserwacji, na podstawie rutynowego postępowania diagnostycznego prowadzonego po terapii jodem 131I (oznaczanie stężenia tyreoglobuliny i przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie w warunkach niepełnej supresji i stymulacji tyreotropiną, USG szyi oraz scyntygrafia diagnostyczna szyi i całego ciała z zastosowaniem jodu promieniotwórczego 131I rok po leczeniu), u pacjentki nie stwierdzano cech aktywnej choroby nowotworowej tarczycy.
Mimo że podczas poprzedniej wizyty chorej zalecono stosowanie L-T4 w dawce 125 µg dziennie, przyjmuje ona ten lek w dawce dobowej 62,5 µg. Stężenie TSH wynosi 18,2 mIU/l, stężenie tyreoglobuliny we krwi – 0,7 ng/ml, anty-TG < 10,0 IU/ml.
Pacjentka wyjaśnia, że gdy przyjmowała lek w zaleconej dawce, odczuwała kołatanie serca. Stężenie TSH wynosiło wówczas 0,16 mIU/l. Lekarz w poradni rejonowej powiadomił ją, że zalecone leczenie doprowadziło do nadczynności tarczycy, a dawkę L-T4 należy zmniejszyć do połowy.
Na podstawie badania przedmiotowego u pacjentki nie stwierdza się cech wznowy miejscowej. Czynność serca wynosi 80/min, wartość ciśnienia tętniczego – 140/90 mmHg. Nie stwierdza się cech niewydolności serca ani nieprawidłowych zjawisk osłuchowych nad polami płuc.
Chora nie przyjmuje leków hipotensyjnych.