Błędne przekonania

• Obniżenie stężenia TSH jest równoznaczne z nadczynnością tarczycy (również u chorych po jej całkowitym wycięciu).
• Modyfikacja dawki L-T₄ stanowi adekwatną i wystarczającą odpowiedź na zgłaszane dolegliwości z zakresu układu krążenia.
• Nieznajomość zaleceń terapeutycznych dotyczących stosowania L-T₄ u chorych z rozpoznaniem zróżnicowanego raka tarczycy.

Komentarz

Stopień zaawansowania raka tarczycy określany jako pT3N1a oznacza, że:

• największy wymiar guza przekraczał 4 cm lub że utkanie raka nieznacznie przekraczało torebkę narządową,
• stwierdzono przerzuty raka w węzłach chłonnych przedziału środkowego szyi.

Taki stopień zaawansowania zróżnicowanego raka tarczycy stanowi wskazanie do całkowitego wycięcia tarczycy, uzupełnionego o leczenie jodem promieniotwórczym ¹³¹I. Obecnie L-T₄ w pełnej dawce supresyjnej (powodującej obniżenie TSH < 0,1 mIU/l przy zachowaniu prawidłowego stężenia wolnej trójjodotyroniny) zaleca się jedynie chorym z aktywną chorobą nowotworową tarczycy oraz gdy w warunkach stymulacji TSH stężenie tyreoglobuliny jest podwyższone (zgodnie z rekomendacjami polskimi > 1-2 ng/ml).­ Stosowanie pełnej supresji TSH można rozważać również w sytuacji dużego ryzyka wznowy nowotworu, jednak w przypadkach tych szczególnie bierze się pod uwagę obecność ewentualnych przeciwwskazań do takiego postępowania.­

Gdy nie ma danych, aby podejrzewać aktywny proces nowotworowy, pacjentom zaleca się stosowanie takiej dawki L-T₄, aby stężenie TSH mieściło się w zakresie 0,1-0,4 mIU/l. Stan taki, nazywany niepełną supresją TSH, utrzymywany jest co najmniej przez pięć lat po leczeniu z powodu zróżnicowanych raków tarczycy.

Jeśli przez pięć lat po leczeniu z powodu zróżnicowanego raka tarczycy nie stwierdza się cech pozwalających podejrzewać aktywną chorobę nowotworową (w tym również podwyższonego stężenia przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie), rozważa się obniżenie dawki L-T₄ do poziomu substytucji, przy której stężenie TSH zmieści się w zakresie 0,4-2 mIU/l.

Jednym z wykładników zróżnicowania raków tarczycy jest obecność receptorów dla TSH na powierzchni ich komórek. Celem utrzymywania supresji TSH jest więc hamowanie potencjalnej aktywności metabolicznej oraz proliferacji komórek nowotworu.

W przypadku tachykardii zatokowej zasadą jest modyfikacja dawki L-T₄, dołączenie kardioselektywnego leku β-adrenolitycznego bez własnej aktywności mimetycznej lub, rzadziej, niedihydropirydynowego antagonisty kanału wapniowego (np. werapamil). Niezbędne jest jednoczesne leczenie nadciśnienia tętniczego oraz postępowanie diagnostyczne stosowne do zgłaszanych dolegliwości i współwystępujących czynników ryzyka.

Niekiedy wiek lub stan zdrowia pacjenta skłaniają do rezygnacji ze stosowania L-T₄ w dawce supresyjnej. Fakt taki odnotowywany jest zawsze w dokumentacji medycznej, a L-T₄ zaleca się wówczas w dawce bezpiecznej, dokładając starań, aby chory pozostawał w eutyreozie.

Przypadek ósmy

Do poradni endokrynologicznej zgłosiła się 59-letnia kobieta po leczeniu operacyjnym z powodu raka pęcherzykowego tarczycy oraz po uzupełniającej terapii jodem promieniotwórczym ¹³¹I przed dwoma laty, obecnie bez cech aktywnej choroby nowotworowej tarczycy. Ze względu na objawową kamicę pęcherzyka żółciowego została zakwalifikowana do cholecystektomii. Operację odroczono, ponieważ stężenie TSH wynosiło 0,12 mlU/l. Chorej zalecono unormowanie tarczycy i dostarczenie konsultacji od endokrynologa. Powiadomiono ją, że przeprowadzenie operacji przy obniżonym stężeniu TSH mogłoby wywołać niebezpieczny dla życia przełom tarczycowy.

Błędne przekonanie

Farmakologiczna supresja TSH stwarza zagrożenie przełomem tarczycowym.

Skutek

Odroczenie cholecystektomii, a zwłaszcza wywołanie u pacjentki niepokoju, że stosowane leczenie zagraża jej życiu.

Komentarz

Przełom tarczycowy zagraża choremu, u którego może dojść do niekontrolowanego nadmiernego wyrzutu hormonów tarczycy lub gdy stężenie wolnych hormonów tarczycy jest znacznie podwyższone, a operacja (lub znieczulenie ogólne) mogą rozpocząć kaskadę reakcji fizjologicznych prowadzących do rozwoju przełomu. Farmakologiczna supresja TSH nie stanowi zagrożenia przełomem tarczycowym, gdyż jedynym źródłem hormonów tarczycy jest w tych przypadkach stosowana doustnie L-T₄, jednakże leczenie supresyjne zwiększa ryzyko nadkomorowych zaburzeń rytmu serca w okresie okołooperacyjnym. Jeśli u chorego dojdzie do dekompensacji krążenia, mogą pojawić się również komorowe zaburzenia rytmu.

Chcąc im zapobiec, w przypadkach operacji ze wskazań pilnych, u chorych stosujących L-T₄ w dawce supresyjnej można zaprzestać stosowania L-T₄ przez dwa-cztery dni po operacji, a następnie zalecić jej stosowanie w dawce o 25-50 µg mniejszej niż przed operacją do czasu, gdy bezpiecznie będzie można ją ponownie zwiększyć. W przypadku operacji planowych, dawkę L-T₄ można zmniejszyć na około 10 dni przed operacją – w przypadku supresji niepełnej na ogół wystarczy zmniejszenie jej o 25 µg, a w przypadku pełnej supresji TSH – o 25-50 µg, w razie wątpliwości zasięgając porady specjalisty. W razie potrzeby, w okresie okołooperacyjnym można u chorego zastosować lek β-adrenolityczny. Kwestia modyfikacji dawki L-T₄ nie została ujęta w obowiązujących rekomendacjach – postępowanie zależy od sytuacji klinicznej i wymaga własnego doświadczenia lekarza. Farmakologiczna supresja TSH jest sytuacją różną od nadczynności tarczycy i nie stanowi wskazania do stosowania glikokortykosteroidów w okresie okołooperacyjnym. Terapię steroidami należy wziąć pod uwagę w przypadku tyreotoksykozy spowodowanej masywnymi przerzutami raka tarczycy, stan ten jednak występuje bardzo rzadko.