Podano łącznie cztery kursy COP, w odstępach jednomiesięcznych, uzyskując remisję choroby hematologicznej – zapewniono normę hemostatyczną czynnika VIII (przy ujemnym mianie inhibitora tego czynnika poniżej 0,5 j.B.) i możliwość bezpiecznego wykonania radykalnego zabiegu operacyjnego nowotworu okrężnicy. W celu lepszej oceny zaawansowania choroby wykonano kontrolne badanie tomografią komputerową jamy brzusznej i miednicy, w którym stwierdzono cechy progresji miejscowej. W kolonoskopii uwidoczniono polipy gruczołowe oraz duże zwężenie światła jelita przez guz okrężnicy. Pobrano materiał do badań histopatologicznych i chorą wstępnie zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego.

W trakcie oczekiwania na zabieg ponownie wystąpiły cechy podniedrożności jelit oraz nagłe pogorszenie samopoczucia chorej w postaci hipotensji i ostrego bólu w obrębie śródbrzusza, niereagującego na leki rozkurczowe i przeciwbólowe. Pacjentkę zakwalifikowano do pilnej operacji ze wskazań życiowych, w celu przygotowania do zabiegu wdrożono antybiotykoterapię szerokospektralną i pilnie zoperowano, wykonując hemikolektomię prawostronną z wyłonieniem ileostomii czasowej. Operacja i dalsze leczenie zakończyły się sukcesem. Pacjentkę wypisano z IHiT w dobrym stanie ogólnym.

Od tego czasu nie wymaga ona przetoczeń krwi i nie zgłasza objawów, które mogłyby sugerować w ocenie klinicznej nawrót choroby. W kontrolnej ocenie hematologicznej bez odchyleń w rutynowych oznaczeniach sprawności układu krzepnięcia, aktywność czynnika VIII pozostaje w normie.

Obecnie chora znajduje się pod opieką ośrodka onkologicznego w Gliwicach, gdzie planowany jest zabieg odtworzenia ciągłości jelita.

∗∗∗

Ryc. 1-2. Krwiak podskórny AHA – różne lokalizacje.

Nabyta hemofilia A (acquired haemophilia A – AHA) jest ciężką skazą krwotoczną wywołaną przez autoprzeciwciała skierowane przeciwko czynnikowi krzepnięcia VIII. Choroba występuje przede wszystkim u osób starszych, z jednakową częstością u obu płci, z wyjątkiem okresu między 20. a 40. r.ż. W tej grupie wiekowej obserwowana jest przewaga kobiet, u których hemofilia nabyta może wystąpić w czasie ciąży i przede wszystkim w połogu (najczęściej ujawnia się do sześciu miesięcy po porodzie). Do innych przyczyn wyzwalających ją zalicza się szereg nowotworów litych: płuca, okrężnicy, trzustki, żołądka, dróg żółciowych, głowy, szyi i nerki, a także czerniaka.

Ryc. 3. Krwiak w obrębie tkanek miękkich twarzy – pourazowy u pacjenta z AHA.

U kobiet przyczyną bywają nowotwory ginekologiczne: rak piersi i szyjki macicy, analogicznie u mężczyzn – rak gruczołu krokowego.

Hemofilia nabyta może być też indukowana nowotworami hematologicznymi, m.in.: przewlekłą białaczką limfocytową, chłoniakami nieziarniczymi, szpiczakiem plazmocytowym oraz erytroleukemią. Dodatkowo rozwojowi choroby sprzyja włóknienie szpiku i zespół mielodysplastyczny, ponadto choroby autoimmunologiczne i reumatologiczne, takie jak: TRU, RZS, stwardnienie rozsiane, polimialgia reumatyczna, układowe zapalenia naczyń czy zespół Sjögrena.

Do hemofilii nabytej może dojść w przebiegu łuszczycy, a także choroby z pogranicza reumatologii i dermatologii, np. pęcherzycy. Mogą ją także indukować zaburzenia endokrynologiczne, m.in. tarczycy: choroba Gravesa-Basedowa czy niedoczynność autoimmunologiczna. Przyczyną bywa także wrzodziejące zapalenie jelita grubego i inne choroby zapalne jelit, a także cukrzyca, wirusowe zapalne choroby wątroby oraz astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Każda zmiana w układzie immunologicznym wywołująca zaburzenie może powodować wytworzenie przeciwciał, które neutralizują FVIII i w konsekwencji indukują różnie nasilone objawy skazy (ryc. 1-3). Należy pamiętać, iż nabyta hemofilia bywa także prowokowana lekami, szczególnie penicyliną i jej pochodnymi, a także fenytoiną, metylodopą, interferonem α, fludarabiną, lewodopą i klopidogrelem. Stąd chorych stosujących te leki należy obserwować klinicznie pod kątem możliwości wystąpienia skazy krwotocznej nabytej.

Hemofilia nabyta może stanowić zarówno pierwszy objaw zwiastunowy choroby nowotworowej, jak i objaw wtórny już zaawansowanej choroby nowotworowej. U około 50 proc. pacjentów hemofilia nabyta ma charakter idiopatyczny, co wyklucza możliwość ewentualnej terapii przyczynowej jako leczenia tej skazy krwotocznej.

W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii A, dla której w ciężkich i umiarkowanych postaciach najbardziej charakterystyczne są samoistne wylewy krwi do stawów, w AHA dominują krwawienia pod skórą, a także śluzówkowe (z przewodu pokarmowego, dróg moczowych i rodnych), z ran po operacjach chirurgicznych i zabiegach ekstrakcji zębów oraz zabiegach inwazyjnych. Choroba występuje, co oszacowano w UK, u około 1,5/1 mln osób. Głównie diagnozuje się ją u pacjentów powyżej 85. r.ż. Wówczas zapadalność osiąga nawet 14 osób/1 mln. U dzieci AHA jest prawie niespotykana.

W Polsce jak dotąd dokładnych danych statystycznych nie udało się zgromadzić. W leczeniu hemofilii nabytej A postawione są dwa nadrzędne cele: hamowanie krwawień i eliminacja autoprzeciwciał neutralizujacych czynnik VIII.

Inaczej niż we wrodzonej hemofilii, w AHA nie ma ścisłej korelacji między aktywnością czynnika VIII w osoczu a nasileniem skazy krwotocznej. Dlatego nawet przy bardzo małym mianie inhibitora i kilku- lub kilkunastoprocentowej resztkowej aktywności czynnika VIII, w leczeniu krwawień w przebiegu AHA stosuje się koncentrat rekombinowanego aktywnego czynnika VII (recombinant activated factor VII, rFVIIa) lub koncentrat aktywowanych czynników zespołu protrombiny (activated prothrombin complex concentrate, APCC). W celu wyeliminowania autoprzeciwciał przeciwko czynnikowi VIII stosuje się leki immunosupresyjne eradykujace inhibitor. Jako leczenie pierwszego rzutu zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów w monoterapii lub w skojarzeniu z cyklofosfamidem. W przypadku nieskuteczności terapii zaleca się dodanie do terapii cyklosporyny, azatiopryny, winkrystyny lub mykofenolanu mofetylu.