Dostęp Otwarty

Unikamy powikłań

Wstrząs po podaniu środka kontrastowego u pacjentów onkologicznych

Lek. med. Maciej Koźmiński1

1Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego w Łodzi

Prof. dr hab. med. Piotr Kuna2

2Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego w Łodzi

Dr n. med. Maciej Kupczyk3

3Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego w Łodzi

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Maciej Kupczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii

II Katedra Chorób Wewnętrznych

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. N. Barlickiego w Łodzi

ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź

Radiologiczne środki kontrastowe uznawane są za jedne z lepiej tolerowanych preparatów w medycynie. Niestety, należy zdawać sobie sprawę z istnienia ich możliwych działań niepożądanych, które, choć nieczęsto, mogą być poważne i zagrażać życiu.

Dynamiczny rozwój onkologii klinicznej jest możliwy dzięki wdrażaniu nowych procedur terapeutycznych, ale wymaga również dostępu do dobrej jakości diagnostyki obrazowej. Umożliwia ona wczesne postawienie rozpoznania, monitorowanie efektów leczenia, a także ocenę ewentualnej progresji choroby. W diagnostyce uwidocznienie zmian stosunkowo niewielkich rozmiarów, zwiększone unaczynienie lub niedokrwienie badanego obszaru oraz wzmocnienie kontrastu uzyskiwanego obrazu, zwłaszcza między tkankami prawidłowymi a patologicznymi, jest możliwe dzięki zastosowaniu środków kontrastowych. Liczba podań środków kontrastowych szacowana jest na około 70 mln aplikacji rocznie.[1]

Rodzaje środków kontrastowych stosowanych w radiologii

W badaniach radiologicznych (RTG i tomografii komputerowej) rolę środków kontrastowych pełnią substancje pochłaniające promieniowanie rentgenowskie w stopniu większym lub mniejszym aniżeli otaczające tkanki. W obrazowaniu rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) stosowane są związki, które mogą wykazywać hiperintensywność lub hipointensywność sygnału kumulującej go tkanki.[2-4]

Najpowszechniej stosowanymi w rentgenodiagnostyce środkami kontrastowymi są związki jodu – pochodne trójjodowego kwasu benzoesowego. Podawane dożylnie, w 99 proc. wydalane są przez nerki. Wśród dostępnych obecnie na rynku preparatów jodowych wyróżnia się trzy grupy:

1. wysokoosmolalne środki kontrastowe (HOCM – high-osmolar contrast media) – środki jonowe będące monomerami, o osmolalności około pięć-osiem razy wyższej niż krew: kwas amidotrizoinowy, kwas jotroksowy, kwas joksytalamowy,

2. niskoosmolalne środki kontrastowe (LOCM – low-osmolar contrast media) – środki niejonowe, będące monomerami, o osmolalności około dwa-trzy razy wyższej od krwi: jopromid, joheksol, jopamidol, jowersol,

3. izoosmolalne środki kontrastowe (IOCM – iso-osmolar contrast media) – również środki niejonowe, lecz będące dimerami, o osmolalności zbliżonej do parametrów krwi oraz o znacznie większej lepkości w porównaniu z LOCM: jodyksanol, jotrolan.[5]

Optymalny jodowy środek kontrastowy do podawania dożylnego powinien być niejonowy i odznaczać się możliwie wysokim stężeniem jodu przy najniższej możliwej dla tego stężenia lepkości. Dzięki temu możliwe jest uzyskiwanie lepszych obrazów przy zmniejszeniu objętości środka cieniującego i sprawne jego podawanie z odpowiednią prędkością.[4]

W obrazowaniu rezonansu magnetycznego najczęściej używa się preparatów gadolinu – pierwiastka o właściwościach paramagnetycznych – w postaci substancji takich jak gadobutrol, gadodiamid czy kwas gadopentetowy. Dla celów kontrastowania w diagnostyce ultrasonograficznej używane są roztwory zawierające mikropęcherzyki gazu (np. fluorek siarki), mające za zadanie zmianę echogeniczności krwi przepływającej przez naczynia i narządy. W rentgenodiagnostyce przewodu pokarmowego stosuje się doustne preparaty nieulegające wchłanianiu, takie jak siarczan baru.[2]

Działania niepożądane preparatów cieniujących

Środki kontrastowe zaliczane są do lepiej tolerowanych preparatów w medycynie. Jakkolwiek po ich zastosowaniu, jak w przypadku każdego farmaceutyku, możliwe jest pojawienie się działań niepożądanych. Najczęściej dotyczą one substancji zawierających jod, ale należy pamiętać, że mogą dotyczyć również preparatów gadolinowych, fluoresceinowych oraz zawierających mikropęcherzyki powietrza.[8]

Small 5804

Tabela 1. Rodzaje działań niepożądanych po podaniu środka kontrastowego (wg ACR)[6]

Amerykańskie Kolegium Radiologii (American College of RadiologyACR) wyróżnia trzy grupy takich reakcji niepożądanych (tab. 1).

Anafilaksją nazywamy ciężką, uogólnioną reakcję nadwrażliwości typu natychmiastowego. Rozwija się ona z zajęciem wielu układów i narządów organizmu. W skrajnych przypadkach może prowadzić do rozwoju wstrząsu hipowolemicznego i zgonu w mechanizmie zatrzymania krążenia lub zaburzeń wentylacji.

Epidemiologia działań niepożądanych

Całkowite ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest znacząco niższe po podaniu jodowych środków niejonowych (LOCM) w porównaniu ze środkami jonowymi (HOCM). Jako najbezpieczniejsze uważa się preparaty izoosmotyczne (IOCM). Według Europejskiego Towarzystwa Radiologii Urologicznej (European Society of Urogenital Radiology) częstość występowania łagodnych objawów niepożądanych po dożylnej iniekcji HOCM wynosi 15 proc., a po LOCM – 3 proc.[10] Farnam i wsp. szacują częstość reakcji po HOCM na 3,8-12,7 proc., natomiast po LOCM 0,7-3,1 proc. Ciężkie reakcje, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie, dotyczą 0,1-0,4 proc. pacjentów otrzymujących preparat niejonowy, a środek jonowy – 0,02-0,04 proc. pacjentów. Przypadki śmiertelne są niezwykle rzadkie i według American Food and Drug Agency (FDA) występowały z częstością 2,1 na 1 mln wstrzyknięć LOCM.[9]

Częstość występowania działań niepożądanych preparatów gadolinowych szacowana jest na 0,07-2,4 proc., przy czym ciężkie, zagrażające życiu reakcje, w tym anafilaktyczne, stanowią 0,001-0,01 proc.[9]

Mechanizm anafilaksji

Wystąpienie niepożądanych reakcji po podaniu środka kontrastowego często nie jest możliwe do przewidzenia. Niektóre czynniki ryzyka ich wystąpienia przedstawia tabela 2.