1. Przerzutów o nieznanym punkcie wyjścia.

2. Dyskusyjnych kryteriów oceny indeksu proliferacyjnego Ki67.

3. Niejednoznacznego obrazu morfologicznego imitującego klasycznego raka gruczołowego.

Nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego według klasyfikacji ENETS/WHO z 2010 roku i wytycznych Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych dzielone są na dwie grupy. Pierwszą z nich stanowią guzy wysokozróżnicowane (neuroendocrine neoplasms, NEN) o indeksie proliferacyjnym poniżej 2 proc. (NEN G1) i między 2 proc. a 20 proc., liczonym na 2 tys. komórek (NEN G2). Do drugiej grupy zaliczane są raki neuroendokrynne (neuroendocrine cancer, NEC). Stanowią one grupę niskozróżnicowanych nowotworów neuroendokrynnych o wysokim stopniu złośliwości (G3) z indeksem proliferacyjnym Ki67 powyżej 20 proc. na 2 tys. komórek raka liczonym w obszarach o największej aktywności proliferacyjnej, tzw. hot spots.

Na podstawie obrazu mikroskopowego wyróżnia się raka neuroendokrynnego:

a. drobnokomórkowego,

b. wielokomórkowego,

c. raka o budowie złożonej z klasycznej postaci raka gruczołowego i raka neuroendokrynnego lub typu goblet-cell carcinoid zwanego MANEC.

Rozpoznanie patomorfologiczne nowotworów neuroendokrynnych w każdym przypadku wymaga potwierdzenia jego histogenezy badaniami immunohistochemicznymi z przeciwciałami synaptofizyną i chromograniną A, a wartość indeksu proliferacyjnego Ki67 – odczynem z przeciwciałem MIB1. Stopień zaawansowania NEN określa się według specjalnych dla tej grupy nowotworów klasyfikacji ENETS/pTNM, a raka neuroendokrynnego według kryteriów pTNM przyjętych dla klasycznych raków narządowych. Nie zawsze rozpoznanie nowotworu neuroendokrynnego wysokozróżnicowanego (NEN), raka neuroendokrynnego (NEC) lub raka złożonego z raka gruczołowego i neuroendokrynnego (MANEC) jest jednoznaczne i bezdyskusyjne.

Dylematy na linii onkolog – patomorfolog pojawiają się, kiedy nietypowy obraz mikroskopowy nowotworu neuroendokrynnego może sugerować rozpoznanie raka gruczołowego jelita grubego, raka trzustki lub chłoniaka. Kluczowym jednak problemem w diagnostyce i interpretacji rozpoznania przez klinicystę jest wartość i sposób oceny indeksu proliferacyjnego Ki67 przez patomorfologa. Punkt odcięcia indeksu proliferacyjnego oraz sposób jego oceny opierają się na różnych metodach akceptowanych w zakładach patomorfologii. Mogą one jednak dawać niepowtarzalne wyniki. Złotym standardem według zaleceń ENET/WHO jest metoda ilościowa, polegająca na liczeniu w preparacie procentu komórek wykazujących ekspresję MIB1 na 500 do 2 tys. komórek nowotworu. Drugą jest półilościowa metoda oparta na doświadczeniu patologa, tzw. oku patologa, wynikająca bardziej z wrażenia niż obiektywnego liczenia komórek. Metoda ta obarczona jest największym błędem w ocenie indeksu proliferacyjnego. Trzecia metoda opiera się na technikach wizualizacyjnych, liczeniu komórek zeskanowanego preparatu. Według przeprowadzonych badań największą zgodność i powtarzalność wyników między patologami uzyskuje się, badając aktywność proliferacyjną metodami pierwszą i trzecią. Inny problem stanowią przypadki wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego (NEN) z wysokim indeksem proliferacyjnym powyżej 20 na 2 tys. komórek. Patomorfolog ma problem w określeniu terminu dla tego nowotworu.

W niniejszej pracy przedstawiono zależności i konsekwencje wynikające z rozpoznania patomorfologicznego i wyboru metody leczenia w nietypowych przypadkach nowotworów neuroendokrynnych.

Przypadek pierwszy

Kobieta 64-letnia operowana była w lutym 2006 roku metodą laparoskopową z powodu guza jajnika prawego. Badaniem makroskopowym stwierdzono jajnik o wymiarach 6,5 x 5 x 4 cm z jajowodem długości 6 cm. Na jego przekroju znaleziono torbiel wypełnioną masami łojowymi i włosami oraz strukturę typu chrząstki. Do badania otrzymano również fragmenty tkankowe średnicy od 0,3 cm do 3 cm pochodzące z jajnika lewego, otrzewnej i surowicówki macicy. W badaniu mikroskopowym rozpoznano potworniaka dojrzałego jajnika prawego, złożonego ze struktur pochodzących z trzech listków zarodkowych. We wszystkich dodatkowo pobranych wycinkach stwierdzono nacieki wysokodojrzałego raka neuroendokrynnego z sugestią przerzutów pochodzących z przewodu pokarmowego lub jajnika. Pacjentka otrzymała chemioterapię. W wyniku badań obrazowych i scyntygraficznej oceny receptorów somatostatynowych wykryto guz jelita cienkiego.

W październiku 2006 roku pacjentka przebyła operację, w czasie której usunięto fragment jelita cienkiego z guzkiem średnicy 2 cm w kształcie polipa, konglomerat węzłów chłonnych w krezce jelita oraz wyrostek robaczkowy, wstępnicę, tkanki sieci i macicę. W badaniu mikroskopowym rozpoznano raka neuroendokrynnego wysokodojrzałego według klasyfikacji WHO z 2000 roku (aktualna nazwa według klasyfikacji z 2010 roku to wysokodojrzały nowotwór neuroendokrynny, NEN G1). Wynik badania potwierdzono immunohistochemiczną ekspresją synaptofizyny, chromograniny A oraz przeciwciałem MIB1 (anty-Ki67), stwierdzając ekspresję u mniej niż 2 proc. komórek nowotworu. Naciek raka zajmował całą grubość ściany jelita cienkiego wraz z surowicówką, obecny był w ścianie wyrostka i na surowicówce powierzchni tylnej macicy. Przerzuty nowotworu stwierdzono w węzłach chłonnych tworzących guz krezki. W kontrolnych badaniach obrazowych wykonanych po zabiegu operacyjnym (tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy małej) nie stwierdzono zmian nowotworowych, a badanie scyntygraficzne receptorów somatostatynowych SRS w technice tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (single photon emission computed tomography, SPECT) wykluczyło zmiany wykazujące ekspresję receptorów somatostatynowych. W związku z powyższym u pacjentki po zabiegu operacyjnym nie było wskazań do włączenia chemioterapii ani analogów somatostatyny.

Przypadek drugi

Kobieta w wieku 62 lat z rozpoznanymi mnogimi guzami w wątrobie miała wykonaną biopsję igłową w celu ustalenia rozpoznania guza pierwotnego lub przerzutów. W pobranej do badania patomorfologicznego beleczce tkankowej stwierdzono utkanie wysokodojrzałego nowotworu neuroendokrynnego potwierdzone reakcją immunohistochemiczną synaptofizyną i chromograniną A przy jednocześnie wysokiej, ponad 20-proc. aktywności proliferacyjnej Ki67. Wynik ten był podstawą do rozpoznania raka neuroendokrynnego o nietypowym dla niego obrazie architektonicznym, przypominającym wysokozróżnicowany nowotwór neuroendokrynny, przed 2000 rokiem określanego terminem rakowiak.

Przypadek trzeci

Ciężarną w wieku 21 lat operowano w 2009 roku z powodu guza wnęki wątroby. W badaniu mikroskopowym stwierdzono raka przewodowego trzustki. Nie wykonano badań immunohistochemicznych potwierdzających rozpoznanie.

Po czterech latach na podstawie badań obrazowych wykryto policykliczny guz w okolicy trzustki. W kwietniu 2013 roku przeprowadzono operację, w wyniku której usunięto głowę i trzon trzustki oraz pęcherzyk żółciowy. W badaniu mikroskopowym stwierdzono nacieki nowotworu neuroendokrynnego wysokozróżnicowanego, NEN G2, według klasyfikacji WHO z 2010 roku. Wynik potwierdzono badaniami immunohistochemicznymi: synaptofizyną, chromograniną i przeciwciałem MIB1 (anty-Ki67), oceniając ekspresję jądrową w 7 proc. komórek nowotworowych. Nowotwór neuroendokrynny naciekał rozproszonymi gniazdami głowę i trzon trzustki, ścianę przewodu żółciowego wspólnego oraz tworzył zatory w licznych naczyniach. Przerzutów nowotworu nie wykryto w żadnym z 23 zbadanych węzłów chłonnych.