Przypadek czwarty
Kobieta w wieku 62 lat operowana była w czerwcu 2008 roku z powodu guza trzonu trzustki. Z uwagi na stopień zaawansowania miejscowego do badania patomorfologicznego pobrano jedynie fragment tkankowy średnicy 2 × 1 cm. Materiał ten był częściowo uszkodzony technicznie, co utrudniało ustalenie rozpoznania. Niemniej jednak stwierdzono obecność pojedynczych komórek lub małych ich grup w zeszkliwiałym podścielisku. Obraz ten sugerował raka gruczołowego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała obecność guza trzonu trzustki średnicy 75 mm × 35 mm, naciekającego przez ciągłość proksymalne odcinki tętnicy wątrobowej wspólnej, śledzionowej, żołądkowej lewej, pień trzewny oraz odnogi przepony, i guza o średnicy 26 mm w nadnerczu lewym podejrzanego o charakter przerzutowy. Na tej podstawie chorą zakwalifikowano w lipcu 2008 roku do paliatywnej chemioterapii z zastosowaniem gemcytabiny (GCB) w monoterapii. W kontrolnym badaniu TK jamy brzusznej wykonanym po podaniu trzech cykli wyżej wymienionej chemioterapii stwierdzono progresję procesu nowotworowego. Z powodu bardzo dobrego stanu ogólnego i stopnia sprawności (ECOG 0) chorą zakwalifikowano do chemioterapii paliatywnej drugiej linii według schematu FOLFOX4. Po sześciu cyklach FOLFOX4 w kontrolnych badaniach obrazowych (listopad 2009 roku) obserwowano dalszą progresję raka.
Dobry stan ogólny chorej i stopień sprawności ECOG 0 były nieadekwatne do stopnia zaawansowania nowotworu stwierdzanego w badaniach obrazowych i było to zupełnie nietypowe dla przebiegu raka trzustki o charakterze gruczołowym. W związku z tym we wrześniu 2011 roku zweryfikowano wynik badania patomorfologicznego, wykonując badania immunohistochemiczne. Na ich podstawie rozpoznano nowotwór neuroendokrynny NEN G2 według klasyfikacji WHO z 2010 roku z zastrzeżeniem, że ekspresja MIB1 określona wartością do 20 proc. może być niedokładna z uwagi na częściowo uszkodzony technicznie materiał tkankowy. Badanie scyntygraficzne receptorów somatostatynowych SRS w technice tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów wykazało obecność dużego, heterogennego, patologicznego i policyklicznego ogniska intensywnego gromadzenia znacznika w rzucie guza trzustki oraz w rzucie guza nadnercza lewego – wykazano gromadzenie intensywności Krenning 3/4, świadczące o ekspresji receptorów somatostatynowych typu SST2, a stężenie chromograniny A (CgA) w surowicy wyniosło 534 IU/l. W lutym 2010 roku rozpoczęto terapię za pomocą somatostatyny o przedłużonym działaniu. W trakcie 2,5-rocznej terapii z zastosowaniem tego leku w kolejnych badaniach obrazowych obserwowano stabilizację procesu nowotworowego i ustąpienie obecnych wcześniej objawów klinicznych (zaczerwienienie twarzy, wzmożona potliwość, biegunki) oraz normalizację stężenia CgA w surowicy. W kontrolnym badaniu SPECT, wykonanym 8.08.2011 roku, wykryto przerzuty w wątrobie, co potwierdzono w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI) jamy brzusznej. Z powodu progresji NET trzustki w listopadzie 2011 roku do terapii długodziałającym analogiem somatostatyny dołączono ewerolimus.
Po prawie dwuletnim okresie stabilizacji procesu nowotworowego w październiku 2013 roku stwierdzono progresję choroby – odstawiono w terapii ewerolimus i zakwalifikowano chorą do leczenia z zastosowaniem gorących analogów somatostatyny. Obecnie choroba się ustabilizowała, a pacjentka kontynuuje leczenie długodziałającym analogiem somatostatyny.
Przypadek piąty
Mężczyzna w wieku 55 lat przebył operację usunięcia kątnicy z guzem nowotworowym. W badaniu mikroskopowym stwierdzono raka gruczołowego śluzowego. Pacjent otrzymał chemioterapię. Po trzech latach wykryto u niego nieoperacyjny guz szyi. Z pobranych wycinków rozpoznano przerzuty niskozróżnicowanego raka do węzła chłonnego. W wyniku konsultacji preparatów zweryfikowano wynik badania patomorfologicznego. Rozpoznano goblet-cell carcinoid kątnicy w pierwotnie operowanym guzie oraz przerzuty raka neuroendokrynnego do węzła okolicy szyi. Badaniami immunohistochemicznymi, synaptofizyną, chromograniną A i przeciwciałem MIB1 (anty-Ki67) potwierdzono rozpoznanie. Na podstawie scyntygraficznej oceny receptorów somatostatynowych stwierdzono ich dużą aktywność w przerzutowym guzie szyi. Z uwagi na przerzuty niskozróżnicowanego raka oraz ekspresję receptorów somatostatynowych we wrześniu 2010 roku pacjenta zakwalifikowano do chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny i etopozydu (schemat PE) w skojarzeniu z długodziałającym analogiem somatostatyny. Na przełomie czerwca i lipca 2011 roku pacjent przebył napromienianie na obszar węzłów chłonnych nadobojczykowych lewych. W trakcie zastosowanego leczenia uzyskano całkowitą remisję procesu nowotworowego. Pacjent pozostaje pod obserwacją.
Komentarz
Komentarz patomorfologa
1. Diagnostyka przerzutów. Obraz mikroskopowy przerzutów wysokozróżnicowanych nowotworów neuroendokrynnych nie pozwala na określenie narządu, z którego pochodzą. Zwykle materiał diagnostyczny stanowi biopsja igłowa wątroby, która pozwala na wykonanie badań immunohistochemicznych potwierdzających rozpoznanie NEN. Przypadek pierwszy przedstawia wyjątkowo rzadką sytuację, mnogie przerzutowe drobne guzki o utkaniu NEN stwierdzone na otrzewnej, na powierzchni jajnika i surowicówce macicy w czasie operacji z powodu guza jajnika. Opisany obraz kliniczny przemawiał za rozsiewem raka jajnika lub pierwotnym rakiem surowiczym otrzewnej. Dla rozpoznanego w tym przypadku NEN jelita cienkiego bardziej typowa jest natomiast jego diagnoza z przerzutów do wątroby oraz mały guz pierwotny w narządzie, przy jednocześnie stwierdzanym dominującym guzie krezki, stanowiącym konglomerat węzłów chłonnych z przerzutami.
2. Indeks proliferacyjny Ki67. Zasady pomiaru indeksu proliferacyjnego w preparatach nowotworów neuroendokrynnych omawiano w czasie Warsztatów Mikroskopowych na VI Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej „Kontrowersje w Nowotworach Neuroendokrynnych” w Katowicach w marcu 2014 roku. Wzięli w nich udział specjaliści z różnych dziedzin, zarówno diagności, jak i klinicyści. Jak wynika z dyskusji, patomorfolodzy najczęściej dokonują pomiaru indeksu proliferacyjnego, podając procent komórek z ekspresją MIB1 (przeciwciało anty-Ki67) przypadających na 100 komórek nowotworu metodą półilościową albo licząc je w preparacie. Pomiar indeksu Ki67 i jego interpretacja przez klinicystę pozostaje nadal dyskutowanym problemem. Poza powszechnie przyjętymi zasadami omówionymi wyżej sporadycznie występują jednak nowotwory o morfologii podobnej do morfologii wysokozróżnicowanego nowotworu neuroendokrynnego (NEN), przed 2000 rokiem określane terminem rakowiak, i aktywności proliferacyjnej powyżej 20 proc., co przedstawiono w przypadku drugim. Nie ma dla nich odpowiedniego terminu według klasyfikacji WHO. Proponowane określenia to rak niedrobnokomórkowy (non small cell carcinoma) lub wielkokomórkowy.
3. Badanie immunohistochemiczne z użyciem przeciwciał synaptofizyny i chromograniny A w każdym przypadku nowotworu neuroendokrynnego potwierdza jego rozpoznanie. Jednak czasami obraz mikroskopowy jest nietypowy dla NEN, a nawet imituje inny typ nowotworu. Przypadki trzeci, czwarty i piąty przedstawiają niniejsze problemy diagnostyczne.
Guzy neuroendokrynne trzustki, zwłaszcza czynne hormonalnie ze złogami amyloidu w podścielisku, mogą być spoiste i twarde. Zwykle komórki tego nowotworu są małe lub średnie, wykazują kwasochłonną lub amfochłonną i ziarnistą cytoplazmę. Jądro ich jest okrągłe lub owalne i zwykle położone centralnie w komórce. Typową cechą odróżniającą nowotwór neuroendokrynny trzustki od raka gruczołowego jest drobnoziarnista chromatyna, określana „sól i pieprz”. Należy jednak zwrócić uwagę, że NEN trzustki może tworzyć warianty onkocytarny, jasnokomórkowy, lipid-rich lub rabdoidnopodobny, jak również przypominać czerniaka, raka jasnokomórkowego nerki czy raka kory nadnercza. Tak zmienny obraz architektury nowotworów trzustki powoduje, że niekiedy sprawia on problem patomorfologowi w odróżnieniu go od raka przewodowego lub acinarnego trzustki. O jego rozpoznaniu decyduje wynik badań immunohistochemicznych.
Raki neuroendokrynne jelita grubego w lokalizacji prawostronnej sprawiają problem diagnostyczny, ponieważ wymagają różnicowania z:
a. niskodojrzałym rakiem gruczołowym,
b. rakiem rdzeniastym przebiegającym z niestabilnością mikrosatelitarną w wyniku mutacji genów MMR naprawy błędów syntezy DNA lub zaburzeń epigenetycznych polegających na hypermetylacji promotora genu MLH1 oraz
c. chłoniakiem.
Natomiast nowotwór typu goblet cell carcinoid, wykazujący dwukierunkowe różnicowanie komórek, egzo- i endokrynne, przypomina raka śluzowokomórkowego z obecnością komórek sygnetopodobnych. Występować on może w żołądku, wyrostku robaczkowym i jelicie grubym, częściej w lokalizacji prawostronnej. Dość typowe dla niego są przerzuty odległe, u kobiet zwłaszcza do jajników.
Wymienione wyżej typy histopatologiczne nowotworów wymagają diagnostyki immunohistochemicznej z użyciem odpowiedniego panelu przeciwciał. Pewnym ograniczeniem w wykonaniu tych badań może być złe utrwalenie lub uszkodzenie techniczne materiału tkankowego.
Komentarz onkologa
Nowotwory neuroendokrynne (NEN) to heterogenna grupa nowotworów o różnorodnym przebiegu klinicznym, wymagająca podejmowania decyzji diagnostyczno-terapeutycznych na podstawie opinii lekarzy wielu specjalności, szczególnie patomorfologii, chirurgii onkologicznej, onkologii, endokrynologii, medycyny nuklearnej, gastroenterologii czy pulmonologii. Nowotwory te występują rzadko, dlatego niejednokrotnie sprawiają wiele trudności w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym. Przedstawione przypadki kliniczne opisują trudności diagnostyczne oraz ścieżkę terapeutyczną, będącą konsekwencją rozpoznania histopatologicznego. Wskazują one jednak nie tylko na konieczność przeprowadzenia wysoce specjalistycznej diagnostyki histopatologicznej z użyciem licznych barwień immunohistochemicznych w celu rozpoznania guza/raka neuroendokrynnego, ale również na wnikliwą analizę całego obrazu klinicznego.
Postępowanie terapeutyczne u chorych na nowotwory neuroendokrynne układu pokarmowego zależy od wielu czynników, m.in. lokalizacji ogniska pierwotnego, typu histopatologicznego, stopnia zróżnicowania nowotworu (G), stopnia zaawansowania klinicznego (obecność przerzutów odległych wątrobowych i pozawątrobowych), objawów klinicznych zależnych od substancji hormonalnych wydzielanych przez guz, stwierdzanej ekspresji receptorów somatostatynowych czy dynamiki postępu choroby.
Weryfikacja histopatologiczna procesu nowotworowego, stopień histologicznej dojrzałości nowotworu (G), stopień zaawansowania klinicznego oraz ekspresja receptorów somatostatynowych są podstawowymi czynnikami warunkującymi zastosowanie określonej metody terapeutycznej: leczenia chirurgicznego, radioizotopowego (peptide receptor radionuclide therapy, PRRT) z użyciem analogów somatostatyny znakowanych izotopem itru lub lutetu, długodziałających analogów somatostatyny (SSTA), chemioterapii, paliatywnych zabiegów miejscowych ablacyjnych, np. termoablacji lub radioembolizacji, zmian przerzutowych w wątrobie czy obserwacji pacjenta. Oprócz wyżej wymienionych czynników przy wyborze opcji terapeutycznej istotne klinicznie znaczenie mają również tzw. czynniki ze strony pacjenta, takie jak wiek, stan ogólny, stopień sprawności, towarzyszące objawy kliniczne i schorzenia współistniejące.
W procesie diagnostyczno-terapeutycznym NEN najistotniejsze znaczenie ma weryfikacja rozpoznania histopatologicznego według klasyfikacji ENETS/WHO z 2010 roku i rozróżnienie dwóch grup nowotworów neuroendokrynnych w zależności od ich stopnia zróżnicowania (NEN G1/G2 wobec NEC G3), które charakteryzują się odmiennym przebiegiem, różnymi metodami leczenia, odpowiedzią na terapię i rokowaniem. Guzy wysoko- i średniozróżnicowane mają zwykle powolny przebieg i mimo że w większości przypadków rozpoznawane są późno, w stadium przerzutowym, czas przeżycia tych chorych jest stosunkowo długi w porównaniu z czasem przeżycia pacjentów w takim samym stopniu zaawansowania klinicznego z rozpoznanym rakiem gruczołowym. Pacjenci z nowotworami o wysokim stopniu złośliwości również zwykle mają przerzuty w chwili zgłoszenia się do lekarza, ale ich agresywny przebieg, szybki wzrost oraz często współistniejący zły stan ogólny i niewydolność narządowa wynikająca z zaawansowanego procesu nowotworowego są przyczyną krótkiej mediany czasu ich przeżycia.
Leczeniem z wyboru nowotworów neuroendokrynnych układu pokarmowego (gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms, GEP-NEN) jest leczenie operacyjne (radykalne lub cytoredukcyjne). W hormonalnie czynnych GEP-NEN zastosowanie analogów somatostatyny (lanreotyd i oktreotyd) jest uznane za złoty standard leczenia objawowego w celu zmniejszenia objawów związanych z nadprodukcją hormonów, poprawy jakości życia i wykorzystania ich działania antyproliferacyjnego, oraz jedną z podstawowych metod leczenia w guzach nieczynnych wydzielniczo i wywodzących się z prajelita środkowego (midgut NEN). Chemioterapia jest uznaną opcją terapeutyczną (metodą) z wyboru w przypadku zaawansowanych postaci raków neuroendokrynnych (NEC G3 według klasyfikacji WHO z 2010 roku).
Obecność receptorów dla somatostatyny (SSTR) na komórkach GEP-NET zależy również od stopnia ich zróżnicowania. Nowotwory wysokozróżnicowane (G1 i G2) o niskim stopniu złośliwości są z reguły bogate w receptory somatostatynowe, natomiast nowotwory niskozróżnicowane (G3) o wysokim stopniu złośliwości najczęściej ich nie mają. Obecność SSTR nie zależy najczęściej od stopnia zaawansowania nowotworu, ale w czasie progresji procesu nowotworowego GEP-NET może dochodzić do utraty receptorów w mechanizmie down regulation i pojawiania się klonów komórek pozbawionych SSTR. Gęstość ekspresji receptorów somatostatynowych w NEN trzustki, żołądka i jelita cienkiego oraz wyrostka robaczkowego jest podobna, natomiast nowotwory neuroendokrynne jelita grubego (kątnica, okrężnica i odbytnica) z reguły nie wykazują ekspresji SSTR.
Z uwagi na możliwe trudności diagnostyczne w praktyce klinicznej należy brać pod uwagę nie tylko stopień zaawansowania klinicznego, charakter przebiegu i czas trwania choroby, ale również objawy kliniczne charakterystyczne dla tzw. guzów wydzielających NEN oraz stopień sprawności ECOG. NEN mogą wydzielać różne substancje, w tym chromograninę A, serotoninę, somatostatynę i neurospecyficzną enolazę. U chorych mogą więc występować różne izolowane objawy lub ich zespoły, np. zespół rakowiaka wynikający z nadprodukcji i wydzielania serotoniny, jej metabolitów i wielu amin biogennych (zastawkowa choroba prawego serca, zastoinowa niewydolność serca, zaczerwienienie twarzy i biegunka). Guzy niewydzielające (nieczynne hormonalnie) są rozpoznawane zazwyczaj w późnym stadium zaawansowania klinicznego, a w obrazie klinicznym dominują objawy związane z masą guza, naciekaniem tkanek otaczających i obecnością przerzutów (bóle brzucha, żółtaczka, obecność wyczuwalnego guza jamy brzusznej, biegunka, zaparcia, chudnięcie, wyniszczenie, krwawienie z przewodu pokarmowego z postępującą niedokrwistością).
W praktyce klinicznej objawy kliniczne i radiologiczne oraz wynik badania cytologicznego uzyskany w wielu przypadkach na podstawie tylko biopsji igłowej często nie budzą wątpliwości rozpoznania raka gruczołowego, np. trzustki czy jelita grubego, i podejrzenia nowotworu neuroendokrynnego. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów, u których choroba nowotworowa zostaje rozpoznana w stadium zaawansowanym, poza możliwościami leczenia chirurgicznego, w złym stanie ogólnym, ze współistniejącą niewydolnością narządową i u których z reguły obserwuje się nieskuteczność zastosowanej chemioterapii. Z drugiej strony dobry stopień sprawności pacjenta, nieadekwatny do stopnia zaawansowania nowotworu stwierdzanego w badaniach obrazowych, brak objawów klinicznych lub obecność objawów związanych z zespołem wydzielniczym nowotworów neuroendokrynnych (napadowe zaczerwienienie twarzy, okresowo luźne stolce, ale w stopniu, który nie pogarsza jakości życia, wzmożona potliwość, biegunki) oraz podwyższone wartości stężenia chromograniny A (CgA) w surowicy są nietypowe dla przebiegu guzów litych, na przykład raka trzustki czy jelita grubego o charakterze gruczołowym.
W związku z tym obraz kliniczny, stopień odpowiedzi na zastosowane leczenie lub jej brak, czas przeżycia chorych zawsze w przypadkach wątpliwych powinny skłaniać do próby weryfikacji wcześniej ustalonego rozpoznania histopatologicznego.