Od nefrologa dla onkologów
Nefropatia kontrastowa – istotny problem w praktyce onkologicznej
Prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec
Prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec
Ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury – AKI) jest częstym powikłaniem w onkologii i może być spowodowane samym procesem nowotworowym lub zastosowanym leczeniem.[1] AKI może być przednerkowe (upośledzenie perfuzji nerki, ale z zachowaną funkcją cewek, przede wszystkim polegającą na reabsorpcji sodu), nerkowe lub pozanerkowe (przeszkoda w odpływie moczu).
Jedną ze szczególnych postaci nerkowej AKI jest nefropatia kontrastowa (NK), która wywołana jest uszkodzeniem komórek cewek przez jodowe preparaty kontrastowe, zwłaszcza hiperosmolarne i podane dotętniczo. Rozpoznaje się ją na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny 48-72 godziny od podania kontrastu o ≤ 0,5 mg/dl (44 µmol/l) lub o ponad 25 proc. od stężenia wyjściowego.[2,3] Europejskie zalecenia sugerują oznaczanie stężenia kreatyniny u każdego pacjenta poddanego badaniu kontrastowemu po 12 i 72 godzinach po podaniu jodowego preparatu kontrastowego.[3] Typowo jest to nieoliguryczna i odwracalna postać AKI, ale pomimo powrotu stężenia kreatyniny do normy po kilku do kilkunastu dniach, może dochodzić do trwałego upośledzenia funkcji cewek nerkowych. Artykuł ten oparty jest na wytycznych KDIGO z 2012 roku, z uzupełnieniem o nowe dane literaturowe oraz prace dotyczące NK w onkologii.
Patogeneza nefropatii kontrastowej
Patogeneza NK nie jest dokładnie poznana, ale przede wszystkim brane są pod uwagę dwa mechanizmy:
- skurcz tętniczek wewnątrznerkowych, w tym doprowadzających,
- toksyczność dla komórek cewek, szczególnie wysokoosmolarnych jodowych preparatów kontrastowych.
Skurcz tętniczek powoduje niedokrwienie nerki, które są bardzo wrażliwe na niedobór tlenu. Dwa rdzeniowe fragmenty nefronu, tzw. odcinek S3 cewki proksymalnej oraz gruby odcinek wstępującej części pętli Henlego, wykonują bardzo intensywną pracę, m.in. wchłanianie zwrotne sodu, w warunkach zaledwie granicznego dopływu tlenu. W rdzeniu nerki ciśnienie parcjalne tlenu jest znacznie niższe niż w korze, analogicznie do działania tzw. zwielokrotniacza przeciwprądowego, odpowiedzialnego za zagęszczanie moczu. Nawet niewielkie zmniejszenie perfuzji wywołuje niedokrwienie tych wrażliwych części cewek nerkowych, powodując ich uszkodzenie, z martwicą włącznie. Uszkodzenie cewek polega najczęściej na zmianie ich cytoszkieletu oraz przemieszczeniu ATP-azy i innych białek biorących udział we wchłanianiu zwrotnym, z podstawno-bocznej do podstawnej strony komórki cewki. To powoduje upośledzenie funkcji cewek. W początkowej fazie po podaniu kontrastu niedokrwienie nerki może powodować przednerkowe i szybko odwracalne AKI. Przedłużające się niedokrwienie może prowadzić do uszkodzenia i martwicy cewek nerkowych. Sprzyja mu zahamowanie wytwarzania substancji przeciwdziałających skurczowi naczyń, czyli prostacykliny i tlenku azotu (NO). Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) pogłębia więc niedokrwienie nerki. Podobnie NK sprzyjają leki nasilające skurcz tętnic, np. cyklosporyna A. Do zmniejszenia wytwarzania NO dochodzi m.in. w cukrzycy i niewydolności serca, które sprzyjają występowaniu NK. Preparaty hiperosmolarne kontrastu jodowego predysponują do NK poprzez bezpośrednie działanie toksyczne na komórki cewek nerkowych oraz odwodnienie, wywołane stymulowaniem diurezy osmotycznej.
Grupy ryzyka nefropatii kontrastowej
Częstość NK zależy od drogi podania kontrastu i zwiększa się znacznie po podaniu dotętniczym (np. w koronarografii). Kontrast podawany dożylnie jest znacznie mniej nefrotoksyczny. Do nefropatii kontrastowej predysponują choroby współistniejące, zwłaszcza niski wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR). Czynniki ryzyka NK przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Czynniki ryzyka nefropatii kontrastowej.
Poniżej zostaną omówione bardziej szczegółowo najważniejsze czynniki ryzyka nefropatii kontrastowej.
1. Ryzyko NK jest proporcjonalne do zmniejszenia wyjściowego eGFR. Granicą ryzyka jest eGFR mniejszy od 45 ml/min/1,73 m2. Nefropatia kontrastowa występuje nawet u ok. 30 proc. ludzi ze stężeniem kreatyniny ≥ 3 mg/dl (265 µmol/l).
2. Drugą chorobą predysponująca do NK jest cukrzyca, szczególnie przebiegająca z nefropatią cukrzycową (białkomocz) i jednoczesnym obniżeniem eGFR < 60 ml/min.
3. Niewydolność serca jest także istotnym czynnikiem ryzyka NK, zwłaszcza w III i IV stopniu NYHA, szczególnie u ludzi starszych.
4. Podeszły wiek (> 70 lat).
5. Zmniejszenie objętości krwi krążącej (hipowolemia) predysponuje do każdego rodzaju AKI, także NK. Najczęściej hipowolemia spowodowana jest: krwawieniami lub utratą płynów na drodze przewodu pokarmowego (wymioty i biegunki), z moczem (nadmiar leków moczopędnych), przez skórę (obfite poty), dreny, przetoki lub do przestrzeni trzeciej (wodobrzusze, np. w marskości wątroby).
6. Do nefropatii kontrastowej predysponuje też niestabilność hemodynamiczna, ze spadkami ciśnienia tętniczego krwi, co już wyjściowo może zmniejszać perfuzję nerki, pogłębioną przez podanie jodowego kontrastu.
7. Szpiczak plazmocytowy jest czynnikiem ryzyka zarówno nefropatii kontrastowej, jak i wszystkich rodzajów AKI. Nefrotoksyczność jest cechą łańcuchów lekkich, które tworzą kompleksy z białkiem Tamma i Horsfalla i odkładają się w cewkach nerkowych, szczególnie dalszej, co prowadzi do ich zaczopowania. Jest to istotą tzw. nerki szpiczakowej (ryc. 1).
Ryc. 1. Nerka szpiczakowa w mikroskopie elektronowym.