Poniżej zostaną omówione bardziej szczegółowo najważniejsze sposoby zapobiegania NK:

1. Należy unikać badań kontrastowych z użyciem jodowych preparatów kontrastowych podawanych dotętniczo. Stosunkowo bezpieczne jest stosowanie jodowych preparatów kontrastowych drogą dożylną.

2. U osób z dużym ryzykiem NK zaleca się używanie technik obrazowania bez kontrastu (USG, MRI, CT) lub wzmocnienia kontrastującego za pomocą CO₂, samym kontrastem jodowym lub z jego minimalną ilością, np. w angiografii subtrakcyjnej.

3. Powinno się unikać hipowolemii, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i innych obkurczających naczynia oraz odstawić metforminę, która może predysponować do rozwoju NK, prawdopodobnie przez zwiększanie tendencji do kwasicy.

4. Przed podaniem preparatu kontrastowego należy pacjenta nawodnić dożylnie przez przynajmniej 1-2 godziny NaCl o stężeniu 0,9 proc. (1-3 ml/kg m.c./h) i kontynuować wlew dożylny przez 6-12 godzin 1 ml/kg m.c./h. Czas nawadniania po podaniu kontrastu powinien być odwrotnie proporcjonalny do wyjściowego eGFR. Alternatywnie, zamiast NaCl o stężeniu 0,9 proc. można zastosować izotoniczny NaHCO₃ (należy go sporządzić ze 150 ml NaHCO₃ o stężeniu 8,3 proc. dodanego do 850 ml wody destylowanej). U chorych z niewydolnością serca należy zmniejszyć ilość płynu podawanego w ciągu godziny do połowy wyżej rekomendowanej objętości. Europejskie zalecenia dopuszczają nawodnienie doustne pod warunkiem dobrej współpracy z pacjentem.[3]

5. U chorych z ryzykiem NK należy stosować niskoosmolarne (joheksol) lub izoosmolarne (jodyksanol) jodowe preparaty kontrastowe. Australijskie zalecenia sugerują niestosowanie joheksolu u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek i wybór w takim przypadku jodyksanolu.[5] Należy stosować możliwie najmniejszą dawkę kontrastu (< 5 ml/kg, do maksymalnie 300 ml). U chorych z nefropatią cukrzycową i stężeniem kreatyniny we krwi > 5 mg/dl (440 μmol/l) NK może wywołać nawet 20-30 ml kontrastu.

6. Poza nawodnieniem można zastosować acetylocysteinę (ACC) doustnie 600-1200 mg dwa razy na dobę przez dwa dni (dzień poprzedzający badanie i dzień badania).

Nawodnienie warto kontrolować na bieżąco, poprzez dostosowanie go do objętości diurezy. Do tego celu można użyć specjalnych aparatów, dostosowujących szybkość wlewu dożylnego do objętości wydalanego moczu. Nawodnienie, prowadzone pod kontrolą pomiarów ciśnienia późnorozkurczowego w lewej komorze (badanie POSEJDON), pozwala na podanie prawie dwa i pół razy większej objętości płynu, co przekłada się na większą skuteczność profilaktyki NK.[6] Kontrolowane nawodnienie wykazało skuteczną profilaktykę nefropatii kontrastowej przy zastosowaniu nawodnienia tylko przez całą procedurę badania i kontynuowanie go przez cztery godziny po badaniu.

Nie ma silnych dowodów na skuteczność acetylocysteiny w zapobieganiu NK, ale jest ona dostawcą grup SH, ma właściwości antyoksydacyjne i rozszerza naczynia, a jej działania niepożądane są niewielkie, więc KDIGO zaleca jej stosowanie z rekomendacją 2D. Towarzystwa radiologiczne nie podzielają tej rekomendacji, uważając lek za nieskuteczny i mogący narażać pacjenta na wstrząs anafilaktyczny.[7] Podobnie negatywne są zalecenia nefrologów australijskich.[5]

Powszechnie uważane są za nieskuteczne w profilaktyce NK: teofilina i eufilina oraz fenoldopam. Niezalecane jest też usuwanie kontrastu metodą dializy i hemofiltracji.

Alternatywnym kontrastem, stosowanym w MRI zamiast jodowego, jest gadolin. Jest on wydalany z moczem. U niektórych chorych z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek może wywoływać nefrogenne stwardnienie układowe. Jest to ciężkie i nieodwracalne powikłanie, podobne do twardziny układowej, więc nie należy stosować gadolinu u chorego z eGFR < 30 ml/min/1,73 m². Niektórzy uważają, że u chorych z eGFR < 60 ml/min/1,73 m² gadolin można stosować tylko w przypadku alergii na jod.

Nowe metody zapobiegania nefropatii kontrastowej

Od czasu opublikowania wytycznych KDIGO w 2012 roku opisano szereg metod zapobiegania NK.

Metoda prekondycjonowania

Jedną z najbardziej skutecznych jest odległe niedokrwienne prekondycjonowanie, poprzedzające podanie kontrastu, które polega na czterech cyklach niedokrwienia ramienia po 5 min, przy ciśnieniu wyższym o 50 mmHg od skurczowego.[8]

Metoda prekondycjonowania ma prawdopodobnie szersze działanie ochronne na serce i inne narządy, w tym nefroprotekcyjne.[9] Jest to metoda prosta i tania, ale dość uciążliwa i bolesna; wymaga też potwierdzenia w innych badaniach.

Dyskusja wokół statyn

Wiele jest prac wskazujących na skuteczność statyn w zapobieganiu nefropatii kontrastowej. Mają one działanie plejotropowe, polegające m.in. na poprawie funkcji komórek śródbłonka, rozszerzaniu naczyń, zmniejszaniu stanu zapalnego, apoptozy i stresu oksydacyjnego oraz zmniejszaniu sztywności naczyń. Prace retrospektywne i niektóre prospektywne i randomizowane wskazują na zmniejszanie częstości NK, ale są też prace niepotwierdzające ich skuteczności.[10] Niedawno opublikowana metaanaliza 14 badań wykazała zmniejszanie NK przez duże dawki atorwastatyny i rozuwastatyny o prawie połowę.[11] Nie jest jasny brak efektu protekcyjnego małych dawek rozuwastatyny i atorwastatyny oraz symwastatyny, niezależnie od dawki. Większość badań nie była zaślepiona i możliwy jest też wpływ rasy, gdyż przeważająca liczba chorych należała do populacji chińskiej.

Duża różnorodność grup, w większości u ludzi z niewielkim ryzykiem NK, oraz niejednoznaczność wyników wskazują na konieczność przeprowadzenia dalszych badań z zastosowaniem statyn u chorych z dużym ryzykiem nefropatii kontrastowej.