18.03.2015: USG szyi (tarczycy, przytarczyc, powierzchownych węzłów chłonnych, ślinianek).

Wynik: W okolicy kąta żuchwy po stronie prawej widoczna jest lita niskoechogenna zmiana ogniskowa o charakterze litym, o wymiarach 35 × 25 mm. Wydaje się niezwiązana ze ślinianką przyuszną. W rzucie prawej ślinianki przyusznej powiększony węzeł chłonny o średnicy 5,5 mm. W obrębie tkanek miękkich szyi po stronie prawej kilka patologicznych powiększonych węzłów chłonnych wielkości maksymalnie 6 × 5 mm. Miernie powiększona tarczyca z rozlanymi zmianami w miąższu z cechami przebudowy włóknisto-torbielowatej, jak w niedoczynności, obejmującymi praktycznie cały miąższ tarczycy.

Opis sporządziła lek. med. Anna Pełka-Nowakowska z Pracowni USG Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi.

W dniu 18.03.2015 pod kontrolą USG wykonano BAC guza, stwierdzając: cellulae neoplasmatis malignum (dr n. med. Tadeusz Modrzewski, Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi).

Badanie ORL – bez odchyleń od stanu prawidłowego.

Stan miejscowy – w okolicy kąta żuchwy po stronie prawej palpacyjnie wyczuwalna zmiana guzowata wielkości ok. 40 × 30 mm, odgraniczona, niebolesna, skóra nad zmianą niezmieniona.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa twarzoczaszki i szyi dwufazowa (opcja 2D) w projekcji czołowej z widocznym guzem w przestrzeni zażuchwowej po stronie prawej.

Ryc. 2. Tomografia komputerowa twarzoczaszki i szyi dwufazowa (opcja 2D) w projekcji bocznej z widocznym guzem w przestrzeni zażuchwowej po stronie prawej.

Ryc. 3. Tomografia komputerowa twarzoczaszki i szyi (opcja 3D) w projekcji czołowej z widocznym guzem rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej po stronie prawej.

Ryc. 4. Tomografia komputerowa twarzoczaszki i szyi (opcja 3D) w projekcji bocznej z widocznym guzem rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej po stronie prawej.

25.03.2015: TK twarzoczaszki/zatok obocznych nosa/kości skroniowych dwufazowo – opcja 2D, z opcją 3D – w przestrzeni zażuchwowej po stronie prawej stwierdza się obecność zmiany guzowatej owalnego kształtu o wymiarach ok. 33 × 27 × 43 mm. Zmiana ta ulega znacznemu wzmocnieniu kontrastowemu, ukazując przy tym niejednorodność struktury wewnętrznej. Guz ma dość gładkie obrysy zewnętrzne – można doszukać się zarysów delikatnej torebki. Nie dostrzega się cech infiltracji przyległych tkanek. Guz sąsiaduje z kątem żuchwy, ale bez bezpośredniej styczności. Modeluje naczynia szyjne – tętnica szyjna wspólna oraz wewnętrzna i zewnętrzna są po przyśrodkowej stronie guza, podczas gdy żyła szyjna wewnętrzna zatacza łuk na zewnętrznej powierzchni tej patologicznej masy – jest ona tu odcinkowo zwężona. Ślinianka podżuchwowa po stronie prawej jest przemieszczona nieco niżej w porównaniu ze stroną przeciwną i nieznacznie powiększona. Widoczne węzły chłonne nie przekraczają wielkością granic normy. Obraz TK wskazuje na proces rozrostowy, którego punktem wyjścia jest najprawdopodobniej część głęboka prawej ślinianki przyusznej (dr n. med. Bogdan Błaszczyk, Zakład Diagnostyki i Terapii Radiologicznej i Izotopowej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi) (ryc. 1, 2, 3 i 4).

W dniu 26.03.2015 roku wykonano operację usunięcia guza okolicy kąta żuchwy po stronie prawej. Z cięcia równoległego pod żuchwą po odwarstwieniu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego dotarto do guza bocznej powierzchni szyi o średnicy ok. 40 × 30 mm, otorebkowanego. Po odsunięciu żyły szyjnej wewnętrznej odpreparowano guz, stwierdzając ścisłe jego przyleganie do opuszki tętnicy szyjnej z licznymi naczyniami krwionośnymi. Guz dobrze ukrwiony, krwawiący przy dotyku. Po odpreparowaniu od opuszki tętnicy szyjnej i zaopatrzeniu naczyń wypreparowano guz od podstawy czaszki, a następnie od dolnych części szyi i przesłano do badania histopatologicznego.

Ryc. 5. Wyizolowany guz rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej u opisanej pacjentki.

Hemostaza, dren Redona, szwy skórne, opatrunek zewnętrzny (operator dr n. med. Jacek Pytel, asysta lek. med. Anna Jałocha-Kaczka, lek. med. Joanna Michalska) (ryc. 5).

Kilka godzin po operacji stwierdzono u chorej dyskretny niedowład dolnej gałązki nerwu twarzowego po stronie prawej oraz niepełny obraz zespołu Hornera (zwężenie źrenicy po stronie prawej). Z tego powodu była konsultowana przez okulistę i neurologa. U chorej włączono ćwiczenia mimiczne twarzy oraz deksametazon i galantaminę. W trzeciej dobie po zabiegu chora sygnalizowała chrypkę i w badaniu wideolaryngostroboskopowym stwierdzono niedowład fałdu głosowego po stronie prawej.

Drenaż Redona usunięto w trzeciej dobie po zabiegu.

Wynik badania histopatologicznego: Policykliczny guz szyi po stronie prawej, o wymiarach 4,5 × 3 × 2,7 cm z odchodzącym podłużnym fragmentem tkankowym o długości 18 × 40 mm. Oceniany materiał stanowi dobrze odgraniczony i otoczony cienką torebką guz zbudowany z okrągłych licznych gniazd komórkowych o nieznacznym polimorfizmie jąder, kwasochłonnej, obfitej cytoplazmie, otoczonych gęstą siecią naczyniową. Brak obszarów martwicy i figur podziału. W masie guza stwierdza się liczne ogniska szkliwienia. Guz nacieka ogniskowo torebkę bez cech jej przekraczania (najmniejszy margines wycięcia poniżej 1 mm). Stwierdzono pojedyncze zatory z komórek nowotworowych w świetle naczyń. W sąsiedztwie guza występuje fragment pnia nerwowego bez cech naciekania. Odczyny immunohistochemiczne ujemne. Całość obrazu mikroskopowego oraz profil immunohistochemiczny sugeruje zmianę o typie paraganglioma. Na podstawie cech morfologicznych nie można przewidzieć przebiegu nowotworu. Wskazana dalsza kontrola pacjentki (dr n. med. Tadeusz Modrzewski, dr n. med. Dominik Sygut, lek. med. Dorota Snopkowska-Wiaderna, Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi).

Po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego ze względu na możliwość procesu złośliwego chorą skierowano na konsultację do radioterapeuty, który zalecił obserwację stanu miejscowego na szyi.

W dniu 1.04.2015 roku po usunięciu szwów skórnych chorą w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano z kliniki. Po trzech tygodniach od zabiegu ustąpił niepełny zespół Hornera, niedowład dolnej gałązki nerwu twarzowego oraz poprawiła się ruchomość fałdu głosowego po stronie prawej.