Omówienie

W przypadku guzów neurogennych głowy i szyi należy się liczyć z przypadkami, które mogą zaskoczyć operatora, czego najlepszym dowodem jest opisany przez nas przypadek. Główną przyczyną był fakt, iż wystąpiły rozbieżności między badaniem BAC, sugerującym proces nowotworowy złośliwy oraz obrazem TK, opisanym przez radiologa, iż guz ma punkt wyjścia ze ślinianki przyusznej. W związku z tym podjęto decyzję o wykonaniu biopsji chirurgicznej guza i dopiero śródoperacyjnie, na podstawie obrazu makroskopowego zaczęto podejrzewać przyzwojaka tętnicy szyjnej wspólnej.

Powikłania w postaci dyskretnego niedowładu dolnej gałązki nerwu twarzowego i niepełnego obrazu zespołu Hornera (zwężenie źrenicy) oraz niedowładu fałdu głosowego po stronie prawej były następstwem obrzęku oraz pociągania struktur nerwowych tej okolicy.

Lokalizacja i bogate unaczynienie przyzwojaka szyjnego, stwierdzane w badaniach obrazowych są tak charakterystyczne, że wykonywanie biopsji cienkoigłowej (BAC) w celu potwierdzenia diagnozy jest przedmiotem kontrowersji,[12] ale w tym przypadku zostało wcześniej wykonane jako badanie rutynowe.

Przyzwojaki bębenkowy i opuszki żyły szyjnej są często określane wspólnym mianem szyjno-bębenkowego, ponieważ klinicznie nie jest możliwe ustalenie ich pierwotnego punktu wyjścia. Niezwykle rzadki przyzwojak nerwu błędnego manifestuje się najpierw jako wolno rosnący guz w górnym odcinku przestrzeni przygardłowej, który w późniejszym okresie nacieka podstawę czaszki i uszkadza nerwy czaszkowe w okolicy otworu żyły szyjnej wewnętrznej. Guz ten należy różnicować z nerwiakomięsakiem.[6]

Zaledwie 1-3 proc. przyzwojaków głowy i szyi jest czynnych neurohormonalnie (z układu współczulnego), dlatego też rutynowe oznaczanie poziomu katecholamin w przypadku guza, któremu nie towarzyszą gwałtowne zwyżki ciśnienia tętniczego, nie jest konieczne.[6]

Wybór metody leczenia przyzwojaków wymaga dużej rozwagi, gdyż resekcja chirurgiczna, zwłaszcza gdy dotyczy tętnicy szyjnej wspólnej, stwarza ryzyko jej uszkodzenia, dlatego też konieczna jest współpraca z chirurgiem naczyniowym.

Według Watkinsona i wsp.[6] do leczenia chirurgicznego kwalifikują się:

• pacjenci powyżej 50. r.ż. i w dobrym stanie ogólnym,
• pacjenci z małymi i średnimi guzami nieobejmującymi okrężnie rozwidlenia tętnic szyjnych,
• pacjenci z dużymi guzami penetrującymi w kierunku gardła, zaburzającymi połykanie, mowę czy oddychanie,
• pacjenci z guzami sugerującymi złośliwy charakter.

W opisanym przez nas przypadku zostały spełnione przynajmniej dwa warunki.

W pozostałych przypadkach można przyjąć taktykę wyczekującą i pomimo niskiej promienioczułości tych guzów opcją terapeutyczną pozostaje radioterapia.[7] Według tego ostatniego autora (Myssiorka) w leczeniu niezłośliwych przyzwojaków resekcja chirurgiczna i radioterapia mają podobną skuteczność, która sięga 90 proc.

Ostatecznie anatomopatolodzy wycofali się z opisu BAC, sugerującego proces nowotworowy złośliwy.

Podsumowanie

W procesie diagnostyki różnicowej guzów głowy i szyi o niejasnym obrazie klinicznym należy zawsze brać pod uwagę przyzwojaki i inne guzy neurogenne.