Praktyka kliniczna
Postępowanie terapeutyczne w przypadku niepowodzenia leczenia imatynibem chorych na nowotwory podścieliska przewodu pokarmowego (GIST)
Dr n. med. Iwona Ługowska1
Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski2
Przełom w leczeniu nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) dokonał się po zastosowaniu inhibitorów drobnocząsteczkowych blokujących białko KIT lub PDGFRA (receptor typu α dla płytkopochodnego czynnika wzrostu), do których należą m.in. imatynib, sunitynib, regorafenib czy sorafenib. Obecnie imatynib stosuje się w leczeniu I linii choroby nieoperacyjnej czy w stadium rozsiewu, jak również w leczeniu pooperacyjnym w grupie chorych o wysokim ryzyku nawrotu choroby. U chorych, u których stosuje się imatynib, pomimo jego wysokiej skuteczności i dobrej tolerancji leczenia w ciągu dwóch-trzech lat leczenia dochodzi do progresji choroby u około połowy pacjentów. Jest to uwarunkowane uaktywnieniem się mechanizmów oporności, głównie związanych z pojawianiem się mutacji wtórnych. W tej sytuacji opcją jest sunitynib, a w przypadku dalszej progresji choroby – regorafenib lub sorafenib. Zawsze w przypadku chorych na GIST opornych na leczenie imatynibem należy rozważać możliwość włączenia ich do dostępnych badań klinicznych.
Zrozumienie biologii nowotworów podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) zrewolucjonizowało możliwości terapeutyczne zarówno w leczeniu choroby zaawansowanej, jak i w leczeniu przed- i pooperacyjnym. W 1998 roku Hirota i wsp. wykazali, że obecność aktywującej mutacji kinazy tyrozynowej KIT jest jedną z głównych przyczyn rozwoju choroby, podobnie jak obecność mutacji receptora typu α płytkowopochodnego czynnika wzrostu (PDGFRA).[1] Zastosowanie imatynibu w spektakularny sposób poprawiło wyniki leczenia w stosunku do wcześniej stosowanej chemioterapii. W badaniu II fazy wykazano, że mediana czasu do progresji choroby (mPFS) wynosiła 24 miesiące, a mediana całkowitego czasu przeżycia (mOS) – 57 miesięcy. Po zastosowaniu chemioterapii wyniki przeżyć całkowitych wynosiły zazwyczaj 10-20 miesięcy.[2,3] Wykazano również, że przy obecności mutacji w eksonie 11 KIT możliwe są znacznie częstsze częściowe odpowiedzi oraz dłuższy czas do progresji choroby w porównaniu ze stwierdzaną mutacją w eksonie 9 KIT, PDGFRA D842V lub przy braku mutacji (GIST wild-type).[4,5] Dlatego też GIST uważany jest za modelowy nowotwór, w którym leczenie ukierunkowane molekularne, obok leczenia operacyjnego, jest podstawową opcją terapeutyczną.
Imatynib jest pierwszym zarejestrowanym lekiem w leczeniu chorych na zaawansowany GIST. Charakteryzuje się on również bardzo dobrą tolerancją leczenia. Jednak w trakcie leczenia u części pacjentów dochodzi do pojawienia się w nowotworze mutacji wtórnych, czego następstwem jest progresja choroby. Progresja ma miejsce u około połowy chorych w ciągu dwóch-trzech lat leczenia.
