Nowoczesne terapie

Postępy w leczeniu przerzutów in transit czerniaka

Lek. Paweł Malinowski

Dr n. med. Marcin Zdzienicki

Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. med. Piotr Rutkowski, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa

Leczenie przerzutów in transit powinno być indywidualizowane i zależeć od liczby zmian, wielkości, lokalizacji oraz przebiegu klinicznego. W przypadku przerzutów in transit postępowanie chirurgiczne obejmuje wycięcie policzalnych zmian (< 10) z marginesem mikroskopowym wolnym od nacieku czerniaka (makroskopowo może być wąski). Należy rozważyć zasadność wykonania kolejnego wycięcia miejscowego w przypadku pojawienia się następnej kaskady wysiewu in transit po wcześniejszym i niedawnym (tzn. przed miesiącem) wycięciu zmian. W przypadku pojedynczych zmian nawrotowych można rozważyć ponowną biopsję węzła wartowniczego, pod warunkiem że od pierwotnej operacji i biopsji węzła wartowniczego upłynął dostatecznie długi czas (minimum 12 miesięcy, optymalnie > 24 miesięcy). W przypadkach mnogich/nieresekcyjnych należy rozważyć zastosowanie metod leczenia miejscowego (ablacja laserem, radioterapia, krioterapia), immunoterapię doguzową (T-VEC lub interleukina-2) bądź miejscową (imikwimod niezarejestrowany w tym wskazaniu) i elektrochemioterapię (ECT). W przypadku rozległych, mnogich zmian zlokalizowanych na kończynie preferowaną metodą jest izolowana chemioterapia perfuzyjna kończynowa w hipertermii (HILP, hyperthermic isolated limb perfusion) najczęściej z melfalanem, która może być stosowana wyłącznie w ośrodkach o odpowiednim przygotowaniu i doświadczeniu.


Przerzut czerniaka in transit jest definiowany jako nawrót czerniaka w skórze lub tkance podskórnej w odległości ponad 2 cm pomiędzy ogniskiem pierwotnym a najbliższym regionalnym spływem chłonki. Według klasyfikacji TNM jest to cecha N2c, która mieści się w stopniu zaawansowania III (IIIB, gdy zmiany in transit są izolowane lub IIIC, jeżeli zmianom in transit towarzyszą przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych).[1,2] Postęp w diagnostyce i leczeniu czerniaka, jaki ma miejsce w ostatnich latach, wpływa na wydłużenie czasu przeżycia chorych. Czynnikami warunkującymi poprawę rokowania, poza wprowadzanymi nowymi metodami leczenia, jest przede wszystkim profilaktyka oraz edukacja pacjentów i środowiska medycznego w zakresie wczesnej diagnostyki zmian barwnikowych skóry. Czas i prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutu są w pełni związane z zaawansowaniem guza pierwotnego. W przypadku niskiego stopnia nacieku guza w skali Breslowa (pT1-T2) lokoregionalne zmiany przerzutowe występują u mniej więcej 20 proc. chorych, natomiast u chorych z naciekiem o grubości powyżej 4 mm i więcej (pT4) ryzyko rozsiewu lokoregionalnego wzrasta do 50 proc. Przerzuty czerniaka in transit, występujące ogółem u 5-10 proc. chorych na czerniaka, związane są z 10-letnim odsetkiem przeżyć na poziomie 20-40 proc.[1,3-5]

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zmiany ogniskowe, resekcyjne (zwykle w liczbie 1-10)

Postępowaniem zalecanym z wyboru jest radykalne chirurgiczne wycięcie w granicach makroskopowo zdrowych tkanek z pierwotnym zeszyciem rany lub zamknięciem ubytku wolnym [...]

Zmiany nieresekcyjne, rozległe

W przypadku przerzutów nieresekcyjnych (z racji wieloogniskowości, lokokalizacji lub wielkości) nie wykonuje się operacji cytoredukcyjnych. Operacje takie nie przynoszą korzyści w [...]

Podsumowanie

Wybór sposobu leczenia przerzutów in transit powinien być indywidualizowany i oceniany wielospecjalistycznie, gdyż stworzenie generalnego algorytmu postępowania nie wydaje się obecnie [...]