Dr n. med. Ewa Chmielik

Lek. Piotr Jan Paul

System anatomicznej rozległości guzów złośliwych TNM (T – tumor, guz, N – node, węzeł chłonny, M – metastasis, przerzut) został zapoczątkowany i rozwinięty przez Pierre’a Denoix w latach 1943-1952. UICC (Union for International Cancer Control) opublikował w 1958 roku pierwsze rekomendacje dotyczące klinicznej klasyfikacji stopni zaawansowania TNM raka piersi. Druga publikacja zawierająca zaproponowane rewizje dla raka piersi ukazała się rok później, a w kolejnych pięciu latach wytyczne w niej zawarte były stosowane w codziennej praktyce.[1]AJCC (American Joint Committee on Cancer) pierwszy system oceny stopnia zaawansowania raka piersi opublikował w 1977 roku. W kolejno publikowanych rewizjach tego systemu znalazł odbicie postęp w zakresie diagnostyki i leczenia raka piersi. W 1987 roku opublikowano rewizję znoszącą różnice między wersjami systemu TNM w ujęciu UICC i AJCC.[2] W obecnych ósmych edycjach TNM w ujęciu UICC i AJCC znowu pojawiają się różnice. Przyjrzyjmy się zatem genezie zmian w TNM, jakie się pojawiły na przestrzeni trzech ostatnich dekad.

Rozwój skriningu mammograficznego spowodował znaczne obniżenie wielkości wykrywanych raków z mniejszym ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych.To z kolei pociągnęło za sobą rozwój techniki radioizotopowego wykrywania węzła chłonnego wartowniczego, jego usuwania i szczegółowej diagnostyki patologicznej. Charakter zmienionych przerzutowo węzłów (mikroprzerzuty, makroprzerzuty) oraz liczba zajętych węzłów chłonnych zaczęły mieć znaczenie w klasyfikowaniu stopnia zaawansowania. Coraz doskonalsze techniki obrazowania oraz kliniczne wykrywanie przerzutów w węzłach chłonnych nadobojczykowych, podobojczykowych i wewnątrzsutkowych również wpłynęły na zmianę kryteriów oceny stopnia zaawansowania. Opublikowane w ósmej edycji AJCC Cancer Staging Manual zmiany dokonały się w oparciu o literaturę naukową. AJCC stworzył czteropoziomową skalę dowodów naukowych. Poziom I oznacza liczne, duże, dobrze skonstruowane i prowadzone narodowe i międzynarodowe badania na odpowiedniej grupie pacjentów z odpowiednimi punktami końcowymi i właściwym leczeniem. Natomiast dowody na poziomie II są pozyskane z co najmniej jednego dużego, dobrze zaprojektowanego i prowadzonego badania z odpowiednimi punktami końcowymi i oceną zewnętrzną. Zmian klasyfikacji dokonano na postawie dowodów naukowych z poziomu I i II.[3]

UICC selekcjonuje dowody naukowe poprzez pracę międzynarodowych i wielodyscyplinarnych paneli ekspertów. Eksperci UICC dokonują systematycznego przeglądu literatury. Na tej podstawie wysuwają propozycje zmian w kolejnej edycji, które następnie są dyskutowane i oceniane podczas wielodyscyplinarnych paneli przy wykorzystaniu konsensusu jako wartościowego narzędzia w przypadkach niepewności lub braku odpowiedniej literatury.[4]

Przedstawiamy zmiany, jakie nas czekają w najbliższym czasie w ocenie klinicznej i patologicznej stopnia zaawansowania raków piersi.

W ósmej edycji AJCC połączyło koncepcję grup zaawansowania anatomicznego oraz grup prognostycznych i utworzyło prognostyczne grupy zaawansowania. Grupy zaawansowania anatomicznego są wyznaczane w oparciu o kategorie anatomicznej rozległości guza (T, N i M). Kryteria przynależności do grup prognostycznych, oprócz wymienionych cech anatomicznych, zawierają:

• stopień histologicznego zróżnicowania guza (G),
• status biomarkerów, czyli receptorów estrogenowych (ER), progesteronowych (PR) i receptora 2 ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu (HER-2).

Przenikanie się klasyfikacji klinicznej i patologicznej w ocenie stanu zaawansowania na różnych etapach choroby jest wyraźniejsze, niż było to rekomendowane przez siódmą edycję AJCC. Sporo miejsca w porównaniu z poprzednią edycją zostało poświęcone diagnostyce obrazowej u chorych na raka piersi i doborowi odpowiednich metod do sprecyzowania zaawansowania. Rezonans magnetyczny jest metodą polecaną przy ocenie zajęcia ściany klatki piersiowej. Do oceny zaawansowania węzłowego AJCC rekomenduje:

• USG,
• rezonans magnetyczny,
• tomografię komputerową,
• PET-CT.

Do poszukiwania przerzutów odległych jest rekomendowany:

• rezonans magnetyczny,
• tomografia komputerowa,
• badania PET z 18-fluoro-dezoksyglukozą.[1]

Zmiany w zakresie cechy T

Usunięcie z ósmej edycji AJCC raka zrazikowego in situ (LCIS), jako zmiany łagodnej i niepodlegającej stopniowaniu Tis, zostało poparte dowodami na poziomie I.[1] Mimo tak wysokiej siły dowodów naukowych spotykamy w codziennej praktyce pacjentki z rozpoznanym LCIS w biopsji gruboigłowej, u których w materiale pooperacyjnym znajdujemy inwazyjnego raka zrazikowego, przy braku zmian radiologicznych. Pacjentki z rozpoznanym rozległym LCIS powinny pozostawać w kontroli klinicznej, gdyż szczególnie u nich ryzyko raka jest większe. Pleomorficzny wariant raka zrazikowego in situ wymaga postępowania klinicznego takiego jak w DCIS. Jednak ze względu na rzadkość występowania, jak dotychczas nie udało się zebrać odpowiedniej liczby pacjentek spełniających kryteria poziomu dowodów AJCC pozwalającej na pozostawienie kategorii Tis (LCIS), przynajmniej w tym wariancie raka zrazikowego in situ. Z drugiej strony Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) powróciła w 2012 roku do terminu lobular carcinoma in situ po kilku latach obowiązywania określenia lobular neoplasia.[5] Tym samym brak spójności między AJCC i WHO będzie budził kontrowersje w zakresie nazewnictwa i postępowania klinicznego u chorych z tą jednostką chorobową. Stąd rodzi się konieczność opracowania nowych krajowych czy instytucjonalnych wytycznych postępowania dla chorych z rakiem zrazikowym in situ. Ósma edycja TNM opracowana przez UICC pozostawiła cechę Tis dla raka zrazikowego in situ (LCIS) obok raka wewnątrzprzewodowego (DCIS).[2] Zaznaczyć należy, że choroba Pageta brodawki sutkowej definiowana jako wewnątrznaskórkowy rak gruczołowy, spowodowana niekiedy rakiem zrazikowym in situ w miąższu gruczołu piersiowego, powinna być klasyfikowana według AJCC jako Tis (Paget).[1] Największy wymiar raków piersi, o średnicy od 1,1 mm do 1,5 mm, powinnien być zaokrąglany do 2 mm, zamiast do 1 mm, jak to było dotychczas. Zasada ta ma na celu zapobieganie powiększeniu grupy czystych raków mikroinwazyjnych (T1 mi). W innych przypadkach największy wymiar guzów powinien być zaokrąglony do najbliższego milimetra. Należy tutaj pamiętać, że raki mikroinwazyjne mogą występować w postaci pojedynczego ogniska lub mnogich ognisk, towarzyszących zazwyczaj rozległym rakom wewnątrzprzewodowym i znacznie rzadziej rakom zrazikowym in situ.[1]W przypadku raków w postaci mnogich guzów dla celów określenia cechy T bierzemy pod uwagę jedynie średnicę największego guza i nie dodajemy średnicy guzów mniejszych.[1] Ocena rozmiaru guzów małych po biopsji próżniowej może nastręczać trudności w ustaleniu właściwej średnicy i wymaga dokonania korelacji kliniczno-radiologiczno-patologicznej. Jeżeli średnica raka inwazyjnego w biopsji jest większa niż guza w badaniu pooperacyjnym, wówczas na jej podstawie wyznaczamy cechę pT.Panel ekspertów AJCC określił definicję satelitarnego guzka skóry niezbędną do sprecyzowania cechy T4b. Jest to guzek widoczny makroskopowo i niezwiązany z guzem pierwotnym. Guzek satelitarny stwierdzony jedynie w badaniu mikroskopowym bez cech klinicznych owrzodzenia lub obrzęku skóry nie może stanowić podstawy do kwalifikacji zaawansowania choroby jako T4b.[1]

Zmiany w zakresie cechy N

W odniesieniu do cechy N w węzłach zawierających kilka rozproszonych depozytów komórkowych panel ekspertów podkreślił, że tylko średnica największego, ciągłego depozytu komórkowego, łącznie z reakcją desmoplastyczną i niezależnie od lokalizacji – węzłowej czy wewnątrz naczynia chłonnego – ma wpływ na klasyfikację węzłową.[1] Jeżeli reakcja desmoplastyczna przesądza między pN0(i+) a pN1mi, warto dodać w komentarzu, że reakcja podścieliska została uwzględniona w pomiarze. Cechę cN0 możemy postawić po przeprowadzonym badaniu klinicznym lub radiologicznym niestwierdzającym obecności przerzutów w węzłach chłonnych, natomiast kategorię cNX można przypisać tylko wówczas gdy niemożliwa jest jakakolwiek ocena węzłów chłonnych, np. gdy wcześniej zostały usunięte.

Tabela 1. Klasyfikacja mikroprzerzutów raka (0,2-2 mm) w węzłach chłonnych.

Klasyfikacja mikroprzerzutów węzłowych w różnych lokalizacjach została zebrana w tabeli 1.