Między teorią a praktyką

Nowe kierunki terapii ostrej białaczki szpikowej

Dr hab. med. Lidia Gil, prof. UM

Lek. Łukasz Pruchniewski

Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Adres do korespondencji: Dr hab. med. Lidia Gil, prof. UM, Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, ul. Szamarzewskiego 84, 69-569 Poznań, e-mail: lidia.gil@skpp.edu.pl

Leczenie ostrej białaczki szpikowej ulega ewolucji dzięki postępowi w zakresie biologii molekularnej i zrozumieniu mechanizmów biologicznych leżących u podstaw jej rozwoju. Mimo że podstawą leczenia pozostaje cytarabina z daunorubicyną, zarejestrowane w ostatnim czasie leki celowane pozwoliły na wydłużenie przeżycia w określonych grupach chorych. Wytycza to dalsze kierunki poszukiwań, co potwierdza liczba toczących się badań klinicznych w tej chorobie.

Po raz pierwszy od wielu lat współcześnie dokonuje się istotny postęp w leczeniu ostrej białaczki szpikowej (acute myeloid leukemia, AML). Obowiązujący od kilku dziesięcioleci standard postępowania oparty na zastosowaniu cytarabiny i antracykliny w leczeniu indukującym oraz terapii poremisyjnej, uwzględniającej stratyfikację rokowniczą, umożliwia uzyskanie remisji całkowitej (complete remission, CR) u ok. 80 proc. chorych w młodszym wieku, ale z wieloletnim przeżyciem na poziomie 30-40 proc. Problemem pozostają wysoki odsetek nawrotów, leczenie postaci opornych oraz terapia pacjentów w podeszłym wieku.

Postęp w dziedzinie genetyki i rozumienia mechanizmów molekularnych i biologicznych leżących u podstawy rozwoju AML pozwolił na wprowadzenie do terapii nowych leków zmieniających rokowanie w tej chorobie. Poniżej przedstawiono leki, które zostały zarejestrowane w ostatnim czasie lub są w zaawansowanej fazie badań w tym wskazaniu.

Inhibitory FLT3

W kwietniu 2017 roku FDA (Food and Drug Administration) w USA zarejestrowała midostaurynę do leczenia AML z obecnością mutacji FLT3 (fms-like tyrosine kinase 3). Mutacja FLT3 jest wykrywana u ok. 30 proc. chorych na AML, u większości jako ITD (internal tandem duplication), rzadziej jako TKD (tyrosine kinase domain point mutation). FLT3-ITD jest uznanym molekularnym czynnikiem niekorzystnego rokowania, którego obecność wpływa na zwiększenie odsetka nawrotów choroby oraz skrócenie przeżycia wolnego od zdarzeń (event free survival, EFS) i przeżycia całkowitego (overall survival, OS). W badaniu fazy III RATIFY, którego wyniki opublikowano w 2017 roku, wykazano, że midostauryna v. placebo stosowana w skojarzeniu z chemioterapią indukującą oraz konsolidacją w grupie chorych z AML de novo i mutacją FLT3 wpływa na wydłużenie prognozowanego przeżycia czteroletniego (51,4 v. 44,3 proc.; p=0,009).[1] Korzystniejsze przeżycie obserwuje się także w grupie pacjentów otrzymujących midostaurynę poddanych transplantacji allogenicznych komórek krwiotwórczych w pierwszej remisji. Midostauryna jest lekiem dobrze tolerowanym. W badaniu RATIFY działania niepożądane miały zbliżony profil w grupie z placebo i z midostauryną.[1] Lek może być stosowany u osób dorosłych niezależnie od wieku. Podaje się go doustnie w dawce 50 mg dwa razy na dobę w dniach 8.-21. cyklu indukcyjnego (daunorubicyna + cytarabina) i konsolidacji (wysokie dawki cytarabiny) oraz w monoterapii w leczeniu podtrzymującym (12 cykli 28-dniowych). Wyniki badania RATIFY potwierdzają skuteczność leku we wczesnym okresie leczenia AML, a dalsze obserwacje potwierdzą jego przydatność w leczeniu podtrzymującym oraz w populacji pacjentów w podeszłym wieku. Aktywność midostauryny wykracza poza hamowanie FLT3-ITD i obejmuje także PDGFR, CDK1, KIT oraz VEGF.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Inhibitory IDH

Kolejnym lekiem zarejestrowanym do leczenia AML w ostatnim czasie jest enazydenib, inhibitor mutacji IDH2. Występowanie mutacji IDH1/IDH2 w AML szacuje się [...]

CPX-351

CPX351 jest lekiem liposomalnym zawierającym cytarabinę i daunorubicynę w stosunku 5:1. System liposomalny umożliwia dostarczenie cytostatyków i uzyskanie ich wysokiego stężenia [...]

Gemtuzumab

Gemtuzumab (gemtuzumab ozogamycin, GO) stanowi połączenie skierowanego przeciwko CD33+ humanizowanego przeciwciała IgG4 z kalichemycyną. Jest to lek znany od lat, jednak [...]

Wenetoklaks

Wenetoklaks jest inhibitorem BCL-2, którego ekspresja w AML wpływa na wzrost ryzyka nawrotów i skrócenie przeżycia całkowitego. Lek nie jest skuteczny [...]

Leki hipometylujące

Leki hipometylujące (hypomethylating agent, HMA): azacytydyna i decytabina, są stosowane w leczeniu ostrej białaczki szpikowej od wielu lat. W ponad 50 [...]

Podsumowanie

Postęp w leczeniu ostrej białaczki szpikowej jest oczekiwany od lat. Obecnie mimo że cytarabina i daunorubicyna odgrywają podstawową rolę w jej [...]