Wytyczne

Rekomendacje NICE 2019 dotyczące diagnozowania i leczenia raka stercza

dr hab. n. med. Bartosz Dybowski

Oddział Urologii, Szpital Kolejowy im. dr. Włodzimierza Roeflera, Pruszków

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Bartosz Dybowski, Oddział Urologii, Szpital Kolejowy im. dr. Włodzimierza Roeflera, ul. Warsztatowa 1, 05-800 Pruszków, e-mail: b.dybowski@szpk.pl

  • Co nowego w rekomendacjach NICE 2019 – omówienie i komentarz eksperta uwzględniający polskie realia
  • Zmiany w zaleceniach wykorzystania rezonansu magnetycznego w diagnostyce raka stercza
  • Modyfikacje wytycznych dotyczących aktywnej obserwacji pacjenta oraz zastosowania chemioterapii

Urolodzy w Polsce najczęściej korzystają z wytycznych przygotowanych i co roku aktualizowanych przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (EAU – European Association of Urology)1. Warto jednak przyjrzeć się rekomendacjom innych towarzystw i instytucji. W artykule przybliżono stanowisko brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dotyczące wykrywania i leczenia raka stercza2. W skład komitetu przygotowującego wytyczne weszło 2 urologów, 1 radioonkolog, 2 onkologów klinicznych i 2 radiologów, a prace toczyły się pod przewodnictwem lekarza ogólnego. Dobór autorów odzwierciedla potrzebę multidyscyplinarnej opieki nad pacjentem z tym schorzeniem. Szczególną cechą rekomendacji NICE jest swobodny dostęp do wszystkich dokumentów powstałych na potrzeby i podczas tworzenia dokumentu głównego. Są to analizy ekonomiczne, uzasadnienia podejmowanych decyzji oraz sprawozdania ze spotkań komitetu.

Nowe rekomendacje NICE dotyczące raka stercza zostały opublikowane w maju 2019 r., po pięcioletniej przerwie. Część z nich w istotny sposób zmienia praktykę lekarską, niektóre pozostają dyskusyjne. Najwięcej zmian zaszło w zaleceniach dotyczących:

  • wykorzystania rezonansu magnetycznego w diagnostyce raka stercza
  • aktywnej obserwacji
  • zastosowania chemioterapii.


Rezonans magnetyczny a diagnostyka raka stercza

Dzięki przekonującym wynikom wielu badań multiparametryczny rezonans magnetyczny stercza (mpMR) staje się coraz powszechniej stosowaną przez urologów techniką diagnostyczną. Początkowo był wykorzystywany do określenia stopnia zaawansowania choroby, następnie do poprawy wyników powtórnej biopsji oraz w celu kwalifikacji pacjentów do programu aktywnej obserwacji. Zastosowanie mpMR do podejmowania decyzji o wykonaniu biopsji było ograniczone dostępnością i ceną badania. Obecnie Komitet NICE uznał, że istnieje uzasadniona potrzeba włączenia mpMR do diagnostyki już na najwcześniejszym etapie, o czym mówią następujące wytyczne:

  • Badanie mpMR należy zaproponować pacjentom z podejrzeniem raka stercza ograniczonego do narządu. Wynik badania powinien zawierać ocenę podejrzanych obszarów opartą na pięciostopniowej skali Likerta (w oryginalnym raporcie prezentującym system oceny PI-RADS mowa o kategoriach PI-RADS [tab. 1] i z tej nomenklatury będę dalej korzystał).
  • Osobom z obecnością podejrzanych zmian w mpMR (kategorie PI-RADS 3-5) należy zaproponować biopsję stercza uwzględniającą wynik rezonansu.
  • Wynik mpMR PI-RADS 1-2 można uznać za brak wskazania do biopsji, ale znaczenie wyniku i ryzyko związane z odstąpieniem od biopsji musi zostać przedyskutowane z pacjentem. Jeśli preferuje przeprowadzenie biopsji, należy ją wykonać typowo (biopsja mappingowa).
  • Nie należy rutynowo zlecać mpMR pacjentom z rakiem stercza, którzy nie są kandydatami do leczenia radykalnego.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Aktywna obserwacja

Osobom z rakiem stercza niskiego ryzyka (tab. 2) Komitet NICE zaleca zaproponowanie 3 opcji postępowania:

Leczenie radykalne

Już w poprzedniej edycji rekomendacji NICE odniesiono się do wartości operacji z użyciem robota. Uwzględniając wyliczenia ekonomiczne, uznano, że organy nadzorujące [...]

Terapia wznowy po leczeniu radykalnym

Autorzy pozostawili bez zmian wytyczne z 2008 r. dotyczące postępowania w przypadku biochemicznej wznowy choroby.

Docetaksel

Według NICE oprócz terapii pacjentów z przerzutami aktualnie istnieją przesłanki do rozważenia terapii docetakselem także u pacjentów z rakiem wysokiego ryzyka [...]

Leczenie powikłań kostnych

NICE rekomenduje stosowanie kwasu zolendronowego u osób z rakiem opornym na kastrację w celu prewencji powikłań kostnych. Zezwala na stosowanie doustnych [...]