ppłk dr hab. n. med. Tomasz Ząbkowski

kpt. lek. Agnieszka Grabińska

Rak pęcherza moczowego plasuje się na siódmym miejscu wśród najczęściej diagnozowanych nowotworów u mężczyzn i na jedenastym miejscu, biorąc pod uwagę obie płci¹. Zachorowalność na świecie wynosi 9,0 wśród mężczyzn i 2,2 wśród kobiet na 100 000 osób/rok¹. W Unii Europejskiej współczynnik zapadalności u mężczyzn wynosi natomiast 19,1, a u kobiet 4,0. Jest on najwyższy w Belgii (31,0 u mężczyzn, 6,2 u kobiet), a najniższy w Finlandii (18,1 u mężczyzn, 4,3 u kobiet)¹. Roczna liczba nowych zachorowań to 330 000 przypadków, a umiera 130 000 osób. W 2012 r. współczynnik umieralności na świecie wynosił 3,2 u mężczyzn oraz 0,9 u kobiet na 100 000 osób/rok¹. Wskaźniki zapadalności i umieralności na raka pęcherza moczowego są uwarunkowane czynnikami ryzyka, wykrywalnością, metodami diagnostycznymi oraz dostępnymi strategiami leczenia w poszczególnych krajach².

W Polsce rak pęcherza moczowego stanowi 7% nowotworów złośliwych u mężczyzn i 2% u kobiet. Rocznie diagnozowanych jest ok. 7000 nowych przypadków zachorowań, przy czym ok. 5000 wśród mężczyzn i 1400 wśród kobiet. Z powodu tego nowotworu odnotowuje się w Polsce ok. 3000 zgonów rocznie³.

Podczas wstępnej diagnozy raka pęcherza moczowego 70% przypadków klasyfikuje się jako nienaciekający rak pęcherza (NMIBC – non-muscle invasive bladder cancer), natomiast pozostałe 30% określa się jako naciekający rak pęcherza (MIBC – muscle invasive bladder cancer). W badaniach przeprowadzonych wśród osób po radykalnej cystektomii z powodu MIBC wykazano, że u 57% z nich w trakcie rozpoznania nowotworu potwierdzono naciekanie mięśniówki, a u 43% pierwotnie zdiagnozowano NMIBC, który wskazywał na progresję mimo zastosowanego leczenia organooszczędzajacego⁴. Około 33% osób z rozpoznanym MIBC miało także przerzuty, których nie wykryto w trakcie terapii guza pierwotnego. Ponadto u 25% pacjentów poddanych radykalnej cystektomii w czasie zabiegu wykryto zajęcie co najmniej 1 węzła chłonnego⁵.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka rozwoju raka pęcherza moczowego zaliczane są przede wszystkim:

• palenie tytoniu, zarówno czynne, jak i bierne
• zawodowe narażenie na substancje chemiczne (np. pracownicy branży petrochemicznej i stacji benzynowych, branży budowlanej – opary farb, lakierów, klejów, cementu, wapna)
• rodzinne występowanie raka pęcherza moczowego
• radioterapia
• przewlekłe zakażenia dróg moczowych
• chemioterapia
• czynniki żywieniowe
• bilharcjoza (schistosomatoza) pęcherza
• synchroniczne i metachroniczne nowotwory górnych dróg moczowych
• płeć (częściej chorują mężczyźni – 3:1)
• status etniczny i socjoekonomiczny⁶.

Głównym czynnikiem ryzyka jest niezmiennie czynne i bierne palenie papierosów, natomiast rola ekspozycji zawodowej maleje. Podczas monitorowania pacjenta należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko zachorowania na raka pęcherza moczowego u osób po zabiegach takich jak teleradioterapia czy brachyterapia. Ponieważ rozwija się on dość długo, największą czujność należy zachować w stosunku do pacjentów, u których stosowano zabiegi napromieniania w młodym wieku (tym samym ta grupa powinna być szczególnie monitorowana).

Podsumowując czynniki ryzyka oraz potencjalną prewencję raka pęcherza moczowego naciekającego mięśniówkę właściwą – istotne jest, by wykluczyć palenie papierosów odgrywające wśród nich główną rolę⁷.

Główne objawy

Najczęściej rak pęcherza moczowego objawia się bezbolesnym krwiomoczem lub krwinkomoczem oraz oznakami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS – lower urinary tract symptoms). Wśród nich wymienia się częstomocz, nokturię (konieczność oddawania moczu w nocy), zwężony strumień moczu, parcia naglące, wydłużony czas mikcji oraz zaleganie moczu po mikcji. Towarzyszą im nawracające zakażenia układu moczowego, dolegliwości bólowe podbrzusza oraz spadek masy ciała. Wstępna diagnostyka obejmuje ultrasonografię, uretrocystoskopię i cytologię moczu. Na podstawie Uro-TK ocenia się stopień zaawansowania klinicznego raka przed planowanym leczeniem operacyjnym⁸.

U ok. 80-90% pacjentów z rakiem pęcherza moczowego występuje bezbolesny masywny krwiomocz⁶. W niektórych przypadkach zgłaszane są dodatkowe dolegliwości, takie jak parcia naglące, ból podczas mikcji, częstomocz i ból w miednicy, które mogą wskazywać na podejrzenie raka in situ (CIS). Natomiast w przypadku wysokiego zaawansowania nowotworu występują ból w obrębie miednicy oraz objawy utrudnionego odpływu moczu⁸.

Leczenie naciekającego raka pęcherza moczowego

Złotym standardem leczenia pacjentów z MIBC jest radykalna cystektomia, która gwarantuje przeżywalność 5-letnią na poziomie 50%. Poza tym u pacjentów, u których stwierdzono nowotwór operacyjny, może być zastosowana chemioterapia neoadiuwantowa przed planowaną cystektomią lub napromienianiem⁷.

Ponadto cystektomię radykalną zaleca się, gdy nowotwór pęcherza sklasyfikowano jako T2-T4a, N0, M0, oraz w przypadku NMIBC z grupy wysokiego ryzyka. Integralną częścią cystektomii jest zazwyczaj limfadenektomia, jednakże nie określono dotąd jej rozległości⁷.

Decyzja o wykonaniu cystektomii powinna być podjęta wspólnie przez lekarza i pacjenta; należy ją poprzedzić poradą lekarską i udzieleniem informacji na temat alternatywnych metod leczenia⁷.

U pacjentów obu płci, u których nie stwierdzono przeciwwskazań lub nowotworu cewki moczowej, zaleca się wytworzenie zastępczego pęcherza ortotopowego (zastępczego pęcherza jelitowego). Onkologiczny wynik leczenia nie jest uwarunkowany zastosowanym rodzajem odprowadzenia moczu⁷.