dr hab. n. med. Agnieszka Żółciak-Siwińska

Na kontrolę pacjentek po przebytym leczeniu nowotworów narządu rodnego składa się seria wizyt i badań diagnostycznych mających na celu wykrycie wznowy, obserwację toksyczności leczenia, badanie przesiewowe pod kątem wtórnych lub innych pierwotnych nowotworów, korektę niezdrowego stylu życia, pomoc psychologiczną oraz dostarczenie pacjentce informacji dotyczących przebytej choroby. Okres obserwacji wynosi w większości przypadków 5 lat, ponieważ znakomita większość nawrotów choroby jest wykrywana w tym czasie. Naturalny przebieg choroby, stopień zaawansowania klinicznego i czynniki ryzyka nawrotu mają wpływ na stworzenie indywidualnego planu wizyt kontrolnych. Częstość badań lekarskich i diagnostyka uzupełniająca powinny być ustalane z uwzględnieniem efektywności klinicznej w kontekście kosztów ponoszonych przez system opieki zdrowotnej. Zasady postępowania powinny być ujednolicone. Wypracowanie takiej strategii wymaga wiedzy opartej na dowodach naukowych, a nie mitach. Niestety liczne badania są w toku i wielu danych nadal brakuje.

Przedmiotem kontrowersji pozostaje, czy badania kontrolne powinny być domeną jedynie lekarzy onkologów zaangażowanych w proces leczenia i mających największą wiedzę dotyczącą choroby nowotworowej oraz lepszy dostęp do wykonania badań dodatkowych, czy też pacjentki mogą bezpiecznie pozostawać pod opieką lekarza pierwszego kontaktu, podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i ginekologa. Z powodu starzenia się populacji i wzrostu liczby chorych na nowotwory systematycznie zwiększa się populacja osób podlegających kontroli onkologicznej. Niewielka liczba specjalistów onkologów generuje potrzebę stworzenia systemu opartego na ich współpracy z lekarzami POZ polegającej na wzajemnym uzupełnianiu się ich kompetencji¹. Drugim problemem jest kwestia wykonywania badań dodatkowych (markery, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, radiogram klatki piersiowej, ultrasonografia, badania biochemiczne krwi itp.). Brakuje dowodów potwierdzających rzeczywistą wartość intensywnie przeprowadzanych badań diagnostycznych dla poprawy przeżycia pacjentek onkologicznych, a wykonywanie ich w regularnych odstępach podnosi znacznie koszt opieki nad chorymi^2-4. Sprawę komplikują oczekiwania pacjentów z jednej strony, z drugiej zaś obawy lekarza o oskarżenie go o niezachowanie właściwej staranności⁵. W badaniu przeprowadzonym z udziałem europejskiej grupy ekspertów w dziedzinie ginekologii onkologicznej 93% respondentów opowiedziało się za kontrolą chorych w przyszpitalnej przychodni, zalecając opiekę u lekarza rodzinnego jedynie dla chorych z niskimi cechami nawrotu. Co ciekawe, w państwach biedniejszych chore kontrolowane są częściej w szpitalu przez onkologa, a w państwach o wyższym statusie ekonomicznym – częściej przez lekarza POZ. W krajach o niższym statusie ekonomicznym więcej respondentów specjalistów pracowało dodatkowo w praktyce prywatnej. W zasadniczym miejscu pracy, czyli w szpitalu, przypadało mniej leczonych chorych na lekarza, ale prowadzili oni bardziej intensywne kontrole po leczeniu niż ich koledzy z krajów wysoko rozwiniętych⁶. Powyższe dane pokazują różnice w organizacji pracy wysoko wykwalifikowanego personelu, niestety niekorzystne dla krajów o niższym statusie ekonomicznym.

Rozwój drugiego pierwotnego nowotworu obserwujemy u chorych, u których czynniki środowiskowe, takie jak palenie papierosów, zakażenie HPV, otyłość, zaburzenia hormonalne, sprzyjają rozwojowi nowotworu. Ponadto mutacje genów BRCA1 i BRCA2 oraz zespół Lyncha zwiększają ryzyko rozwoju raków piersi, jajnika i innych nowotworów. Ryzyko to zwiększa się również po radio- i chemioterapii, szczególnie z wykorzystaniem cytostatyków alkilujących. U chorych z mutacjami należy zwrócić szczególną uwagę na badania profilaktyczne zgodnie z zaleceniami specjalisty genetyka.

Znaczny odsetek chorych boryka się z problemami finansowymi lub natury prawnej, a dodatkowo przebyta choroba nowotworowa wywołuje przewlekły stres wymagający profesjonalnej opieki specjalistycznej zarówno psychologa, psychiatry, jak i pracownika opieki społecznej.

Koszt opieki nad chorymi po zakończonym leczeniu onkologicznym jest znaczny i stale rośnie z uwagi na wysokie ceny diagnostyki, częste wizyty u lekarza POZ czy specjalisty, ale i rosnącą liczbę ozdrowieńców w starzejącej się populacji. Połączenie wizyt kontrolnych onkologicznych z leczeniem przewlekłych chorób towarzyszących wydaje się korzystne finansowo i organizacyjnie. W badaniu preferencji chorych po leczeniu nowotworów ginekologicznych wykazano w grupie rozpoczynającej kontrole po leczeniu trzykrotnie częstszy wybór lekarza POZ niż w grupie już poddanej obserwacji szpitalnej. Chore oczekiwały za każdym razem opieki tego samego lekarza, który już je zna⁷. Takie oczekiwania mogą być spełnione przez lekarza POZ, rzadziej przez onkologa pracującego w szpitalu. Z powyższego badania wynika, że chore z grupy małego ryzyka nawrotu powinny być kontrolowane od początku przez lekarza POZ i ginekologa w rejonie, co ułatwi akceptację takiego planu wizyt bez przeżywania stresu spowodowanego „odesłaniem” chorej z przyszpitalnej przychodni.

Powyższe kontrowersje i niepotrzebnie generowane koszty w celu dochowania należytej staranności wbrew danym naukowym lub pod presją chorych skłaniają do podsumowania wiedzy w tym zakresie. Wytyczne opracowano na podstawie publikacji podsumowującej zagadnienia omawiane podczas konferencji „ESGO State of Art. Conference – Follow-up in gynaecological malignancies”, która odbyła się w Turynie w 2015 r.⁸, rekomendacji National Comprehensive Cancer Network (NCCN), European Society for Medical Oncology (ESMO), European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) i European Society of Radiotherapy and Oncology (ESTRO).

Rak jajnika

Badania kontrolne chorych na raka jajnika w niskim stopniu zaawansowania nie były tematem analiz. Brakuje zaleceń dotyczących zarówno oznaczania markera CA-125, którego wartość jest niewielka ze względu na jego podwyższone stężenie stwierdzane jedynie u 40% chorych w tej grupie, jak i badań obrazowych mających u pacjentek bez objawów nieustalone miejsce.

Zaawansowany klinicznie rak jajnika powinien być traktowany jako choroba przewlekła, ponieważ istnieje aż 80% ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia w ciągu 2 lat obserwacji. Rekomenduje się badania przedmiotowe i ginekologiczne przez pochwę i odbytnicę, a odsetek rozpoznanych na ich podstawie wznów wynosi 15-78%. Ponieważ badanie przedmiotowe nie wykaże wznowy zlokalizowanej w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, narządach położonych w nadbrzuszu lub w płucach, wykonanie badań dodatkowych u chorych jest konieczne. Rekomenduje się oznaczenie markera CA-125, jeżeli pierwotnie był podwyższony (czułość 86%, specyficzność 91%). Brakuje jednak ścisłych wytycznych dotyczących jego rutynowego oznaczania. Kolejny marker, human epididymis protein 4 (HE4; czułość 52-100%, specyficzność 94-100%) daje obiecujące wyniki, ale nie jest jeszcze rekomendowany do rutynowego stosowania. Badania obrazowe są zalecane jedynie dla chorych z objawami z narastającymi wartościami markera, ponieważ wczesne leczenie nawrotu nie wpływa na poprawę odsetka przeżyć całkowitych. Wartość TK (czułość 40-93%, specyficzność 50-98%) jest oceniona u chorych z rosnącą wartością markera i objawami nawrotu choroby. Rezonans magnetyczny (czułość 62-91%, specyficzność 40-100%) zalecany jest szczególnie dla badania miednicy i zmian dotyczących otrzewnej. Pozytonowa tomografia emisyjna połączona z TK (PET-TK; czułość 45-100%, specyficzność 40-100%) jest rekomendowana jako metoda stosowana w drugiej kolejności po TK lub MR, szczególnie dla rozpoznania przerzutów odległych. Badanie USG (czułość 45-85%, specyficzność 60-100%) jest uznane za metodę pomocną, ale nierekomendowaną. Racjonalne podejście do kontroli wymaga wizyt co 3-4 miesiące przez pierwsze 2 lata oraz co 6 miesięcy przez 3-5 lat po leczeniu, a następnie co rok. Chore powinny być poinformowane o konieczności wcześniejszego zgłoszenia się do lekarza w przypadku pojawienia się objawów nawrotu choroby.

Powyższe zalecenia mogą się zmienić w świetle niedawno opublikowanego badania DESKTOP III, w którym wykazano dłuższe przeżycie pacjentek ze wznową raka jajnika platynowrażliwego po wtórnej operacji cytoredukcyjnej. Wczesne wykrycie wznowy może zwiększyć szansę na całkowitą resekcję⁹.

Chore z rzadkimi postaciami nowotworów jajnika powinny być kontrolowane przez specjalistów ginekologów onkologicznych. Wizyty u lekarza powinny odbywać się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata.

Nowotwory wywodzące się ze sznurów płciowych

Najczęściej występującym nowotworem z grupy nowotworów wywodzących się ze sznurów płciowych (sex cord stromal tumors) jest ziarniszczak. Rekomenduje się wykonywanie badania fizykalnego, oznaczania markerów (stężenie estrogenów w surowicy, inhibiny β, AMH, CA-125, progesteronu, testosteronu). W przypadku pojawienia się objawów nawrotu lub wznowy markerowej wykonuje się TK, a u pacjentek leczonych oszczędzająco w celu zachowania płodności – USG przezpochwowe powtarzane co 6 miesięcy.

Nowotwory z komórek rozrodczych

Do najczęściej występujących należą nowotwory agresywne: rozrodczak i potworniak niedojrzały, a wznowy pojawiają się zwykle w ciągu 2 lat. Rekomenduje się badanie przedmiotowe i oznaczanie markerów: α-FP, β-hCG, LDH, CA-125. Jeżeli pojawią się objawy lub następuje wzrost stężenia markera, zaleca się wykonanie TK, MR, RTG klatki piersiowej odpowiednio do potrzeb. PET-TK jest wykonywana w drugiej kolejności przy niejasnych wynikach poprzedzających badań. Kontrolne USG przezpochwowe wykonuje się u pacjentek leczonych oszczędzająco w celu zachowania płodności.

Guz graniczny jajnika

U pacjentek we wczesnym stopniu zaawansowania leczonych oszczędzająco z zachowaniem płodności zaleca się wykonywanie badania przedmiotowego, USG przez pochwę i jamy brzusznej, MR w przypadku stwierdzenia patologii jajnika co 6 miesięcy przez 2-3 pierwsze lata, następnie co rok. Markery ocenia się tylko, gdy były pierwotnie podwyższone. U chorych w stopniu II i III celem kontroli po leczeniu jest wykrycie wczesnej ewolucji w postać złośliwą. Badanie fizykalne, ocena markera CA-125, jeśli był pierwotnie podwyższony, oraz TK lub MR są rekomendowane. USG u pacjentek leczonych oszczędzająco wykonujemy regularnie, jak wyżej opisano. PET-TK zalecana jest jako badanie 2 rzutu w trudnych przypadkach. Uważa się, że wykrycie wznowy nieinwazyjnej i zoperowanie jej daje lepsze wyniki leczenia, dlatego badania obrazowe powinno się wykonać 3 razy w roku przez pierwsze 3 lata, co 6 miesięcy do 5 roku obserwacji, a następnie co rok^10,11.