Rak szyjki macicy

Stany przednowotworowe

Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV – human papilloma virus) oraz śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 1 stopnia (CIN 1 – cervical intraepithelial neoplasia 1 grade) należą do stanów małego ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, a zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia (HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion), CIN 2 i CIN 3 – do stanów zwiększonego ryzyka. Stany przednowotworowe dużego ryzyka są leczone chirurgicznie. Nawroty obserwuje się nawet po wielu latach. CIN 1 kontrolujemy po 6, 12, 24 miesiącach i jeżeli wynik jest ujemny, pacjentka wraca do rutynowego skriningu. Dla chorych z grupy dużego ryzyka obserwacje są wieloletnie. Zalecana jest cytologia, brakuje dowodów dotyczących wartości rutynowo stosowanej kolposkopii jako metody uzupełniającej cytologię. Dodatni wynik testu w kierunku HPV zwiększa ryzyko nawrotu. Szczepienie przeciwko zakażeniu HPV może zapobiec ponownemu zakażeniu innym szczepem, na przebieg już istniejącej infekcji nie ma wpływu. Badania ginekologiczne powinny się odbywać co 6-12 miesięcy.

Rak szyjki macicy w różnych stopniach zaawansowania

Chore na raka szyjki macicy w niskich stopniach zaawansowania klinicznego są leczone chirurgicznie, a w przypadku wystąpienia czynników ryzyka nawrotu – dodatkowo poddawane radioterapii (w tym brachyterapii) lub radiochemioterapii. W Polsce większość chorych zgłasza się na leczenie w wyższych stopniach zaawansowania raka szyjki macicy, wymagających skojarzenia radiochemioterapii i brachyterapii. Najczęstszymi miejscami nawrotu choroby są pochwa i centralna część miednicy¹². Nawroty zwykle są przyczyną pojawienia się objawów (46-95%)^12-15 takich jak bóle brzucha i miednicy, ból i obrzęk kończyny dolnej, krwawienie lub upławy z pochwy, objawy urologiczne, kolka nerkowa, kaszel, utrata masy ciała.

Badania ginekologiczne, w tym dwuręczne przez pochwę i odbytnicę, we wziernikach, oglądanie okolic narażonych na nowotworzenie wynikające z zakażenia HPV (szyjka, pochwa, srom, odbyt), mają wskaźnik wykrywalności wznowy bezobjawowej w 29-75%¹⁶. Wywiad połączony z badaniem przedmiotowym wykrywają większość wznów i przerzutów odległych. Wizyty kontrolne są zalecane co 3 miesiące przez 2 lata, a następnie co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata obserwacji. W przypadku chorych obarczonych małym ryzykiem nawrotu (bez zajęcia przymacicz, operacja R0, węzły chłonne wolne) wizyty mogą być rzadsze: co 6 miesięcy przez 2 lata i co 12 miesięcy przez kolejne 3 lata. Należy poinformować chore o konieczności wcześniejszego pojawienia się u lekarza, gdy wystąpią u nich objawy sugerujące nawrót. Trzeba zachęcać pacjentki do udziału w programach ułatwiających zwalczenie nikotynizmu. Test Papanicolaou po radykalnym leczeniu chirurgicznym nie jest wskazany według międzynarodowych rekomendacji z uwagi na niską wartość diagnostyczną, ale powinien być wykonywany po leczeniu oszczędzającym płodność (trachelektomia, konizacja szyjki macicy pętlą elektrochirurgiczną [LEEP – loop electrosurgical excision procedure]). Z drugiej strony cytologia po napromienianiu jest trudna do interpretacji, dlatego jej wartość jest również ograniczona. Otyłość, blizny pooperacyjne, odczyny popromienne utrudniają badanie ginekologiczne pacjentek. Testy laboratoryjne i diagnostyka obrazowa są rekomendowane u chorych, u których podejrzewa się nawrót choroby. TK, MR, RTG klatki piersiowej są wykonywane tylko w przypadku pojawienia się objawów sugerujących wznowę choroby. Radiogram klatki piersiowej wykrywa przerzuty w 20-47%. USG i TK słabo różnicują zwłóknienia z nawrotem raka, pozwalają zaś na dobrą ocenę węzłów chłonnych. Dla rozpoznania wznowy miejscowej najlepszym badaniem jest MR miednicy, chociaż niekiedy należy go wykonać ponownie, aby zmiany popromienne i pooperacyjne można było prawidłowo różnicować z nawrotem raka. Badanie 18FDG PET-TK pozwala na wykrycie z ponad 90% czułością i specyficznością kilka miesięcy po zakończonym leczeniu nawrotów miejscowych, przerzutów odległych, wysiewu do otrzewnej, przerzutów do węzłów chłonnych. PET-TK zalecana jest w ramach kontroli u chorych z rakiem wielkości >2 cm, dodatnimi wynikami w węzłach chłonnych, po radiochemioterapii^16-18.

Rak pochwy

Zalecenia dotyczące badań kontrolnych u chorych na raka pochwy są takie jak u chorych z rakiem szyjki macicy. Ponieważ napromienianie obejmuje u większości pacjentek pochwę, węzły chłonne pachwinowe i miednicę, opieka uwzględnia łagodzenie dolegliwości związanych z odczynem popromiennym. Pacjentki powinny być informowane o zasadach zdrowego trybu życia (walka z nikotynizmem, ograniczenie spożycia alkoholu, dobre nawyki dietetyczne, ruch i gimnastyka, walka z nadwagą, używanie rozszerzadeł pochwowych i substancji nawilżających czy natłuszczających, informacje dotyczące zdrowia seksualnego, higieny, opieka psychologiczna).

Rak endometrium

Większość chorych na raka endometrium jest diagnozowana we wczesnym stopniu zaawansowania choroby, co pozwala na przeprowadzenie leczenia operacyjnego. Chore z czynnikami ryzyka nawrotu choroby są leczone uzupełniająco napromienianiem lub poddawane chemioterapii. Najczęściej wznowa jest zlokalizowana w miednicy, rzadziej obserwuje się przerzuty odległe. Skuteczność wykrywania wznowy w badaniu fizykalnym wynosi 35-68%, zaś w połączeniu z badaniem podmiotowym sięga 80%. Najczęściej występujące objawy nawrotu choroby to: krwawienie z pochwy, bóle brzucha i miednicy, osłabienie, chudnięcie. Badanie cytologiczne szczytu pochwy z uwagi na częste wznowy w tej okolicy mogą być wykonywane, ale podnoszą one cenę kontroli, podczas gdy badanie ginekologiczne skutecznie wykrywa wznowy w tej lokalizacji. Oznaczanie markera CA-125 nie jest zalecane rutynowo, ale może być pomocne u chorych z jego podwyższonym stężeniem przed leczeniem, z zaawansowaną chorobą, niekorzystną histopatologią. Rutynowe radiogramy klatki piersiowej u chorych bez objawów nie są zalecane. Większość wznów w miednicy położona jest centralnie lub w pochwie (80%), a tylko 13% brzeżnie¹⁹. Badanie fizykalne bywa trudne w przypadku otyłości, występowania blizn pooperacyjnych, zrostów, zwłóknienia po radioterapii. U chorych bez objawów rutynowe wykonywanie badań USG (odsetek wykrycia wznowy 4-31%) lub TK (5-21%) nie jest rekomendowane. Badania obrazowe wykonuje się u pacjentek z objawami lub z nawrotem choroby rozpoznanym w badaniu fizykalnym. Badania kontrolne chorych obarczonych małym ryzykiem wznowy bez przerzutów do węzłów chłonnych opierają się na zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym, a badania obrazowe wykonuje się u pacjentek z objawami. U chorych obarczonych dużym ryzykiem nawrotu i z ujemnymi wynikami dotyczącymi węzłów chłonnych zalecane jest wykonywanie PET-TK (czułość 100%, specyficzność 83%) co 6 miesięcy. U pacjentek z zaawansowaną chorobą wykonuje się badania obrazowe dostępne w danym ośrodku. Badania kontrolne powinny się odbywać co 3-4 miesiące przez 2 lata, a następnie co 6-12 miesięcy do 5 roku odpowiednio do stopnia ryzyka nawrotu. W tej grupie chorych prawidłowe nawyki dietetyczne, ruch i gimnastyka, walka z nadwagą powinny być szczególnie mocno propagowane.

Pozostałe nowotwory trzonu macicy

Do rzadkich nowotworów należą: mięsakorak (carcinosarcoma), mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma), mięsak podścieliska trzonu macicy (endometrial stromal sarcoma), mięsak o wysokim stopniu złośliwości (high-grade uterine sarcoma). W mięsaku gładkokomórkowym o niskim stopniu złośliwości i mięsaku podścieliska obserwuje się późne wznowy 5-20 lat po leczeniu. Nowotwory te mają często dodatnie receptory estrogenowe i progesteronowe, zatem mogą być leczone hormonalnie. Chociaż w rzadkich nowotworach trudno o pewne protokoły dla kontroli, zaleca się badania lekarskie co 6 miesięcy i raz w roku TK przez 5 pierwszych lat. Rola PET-TK jest niezbadana. Obserwacja tych pacjentek nie powinna być krótsza niż 10 lat.

Mięsaki o wysokim stopniu złośliwości w 70% przypadków nawracają w ciągu 2 lat, większość chorych ze wznową umiera w ciągu kolejnych 12 miesięcy. Kontrole opierają się na diagnostyce wykonywanej zgodnie z pojawiającymi się objawami związanymi z nawrotem choroby. Dla tej grupy nowotworów rekomendowana jest TK^20,21.

Rak sromu

Większość nawrotów u chorych leczonych z powodu raka sromu pojawia się w pierwszym roku obserwacji, rzadko można stwierdzić niepowodzenia leczenia po upływie 5 lat. Wywiad i badanie fizykalne są rekomendowane co 3-4 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy przez kolejne 2 lata, a następnie co rok do ukończenia 5 lat obserwacji. Zaleca się dalszą obserwację pacjentek z predyspozycją do chorób sromu. W przypadku pojawienia się objawów sugerujących nawrót choroby lub nieprawidłowości w badaniu fizykalnym wykonuje się badania laboratoryjne i diagnostykę obrazową (RTG klatki piersiowej, TK, MR, PET-TK) zgodnie z potrzebą. Zalecane jest wykonanie u chorych poddanych radykalnej radiochemioterapii 2-3 miesiące po leczeniu TK lub PET-TK dla oceny całkowitej regresji nacieku. Pobieranie wymazów cytologicznych jest wskazane zgodnie z zasadami profilaktyki raka szyjki macicy. Pacjentki powinny być instruowane, jak dokonywać samokontroli oraz informowane o zasadach zdrowego trybu życia (walka z nikotynizmem, ograniczenie spożycia alkoholu, dobre nawyki dietetyczne, ruch i gimnastyka, walka z nadwagą, używanie rozszerzadeł pochwowych i substancji nawilżających czy natłuszczających, informacje dotyczące zdrowia seksualnego, higieny, opieka psychologiczna)^22,23.

Odczyny popromienne obserwowane u chorych napromienianych z powodu nowotworów ginekologicznych

Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia nowotworów ginekologicznych obok chirurgii i leczenia systemowego. Ponieważ napromienianie wywołuje działania niepożądane istotne dla pracy narządów i tkanek otaczających nowotwór, należy krótko przybliżyć tę tematykę, aby ginekolodzy i lekarze rodzinni mogli prawidłowo kontrolować pacjentki onkologiczne. Celem radioterapii, metody leczenia za pomocą promieniowania jonizującego, jest wyleczenie z choroby nowotworowej, zapobieganie jej nawrotowi lub łagodzenie związanych z nią objawów.

Napromienianiu towarzyszą odczyny popromienne tkanek prawidłowych. Wczesne odczyny rozpoczynają się podczas napromieniania i mijają w ciągu 3-6 miesięcy po jego zakończeniu. Późne odczyny pojawiają się od 6 miesiąca po zakończeniu leczenia i mają zwykle trwały, nieprzemijający charakter z okresowym zaostrzeniem objawów. Odczyny popromienne występują nie u wszystkich chorych, a poważne, w stopniu 3-4 wg European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) – u kilkunastu procent.

W trakcie napromieniania obszaru węzłów chłonnych pachwinowych i sromu może się pojawić nasilony odczyn ze strony skóry i śluzówek sromu oraz pachwin. Napromienianiu pochwy towarzyszy stan zapalny wywołujący dolegliwości bólowe i upławy, a po zastosowaniu dużej dawki mogą powstać długo gojące się owrzodzenia i martwica.

Napromienianie miednicy we wczesnym okresie powoduje najczęściej dolegliwości w postaci dyskomfortu przy oddawaniu moczu, częstomoczu również nocą, parć naglących, wyjątkowo krwawienia, w przypadku dużego zaawansowania choroby może dojść do powstania przetoki pęcherzowo-pochwowej i niekontrolowanego wycieku moczu, jak również wodonercza skutkującego niewydolnością nerek. Napromienianie jelit powoduje zmianę rytmu wypróżnień, zwykle biegunki, dyskomfort przy oddawaniu stolca, pieczenie w okolicy odbytu, parcia naglące, krwawienie z odbytnicy lub esicy, perforację jelita.