lek. Natalia P. Kozakiewicz

dr n. med. Beata Kuklińska

prof. dr hab. n. med. Robert M. Mróz

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego należą do częstych powikłań leczenia immunologicznego. Najpoważniejsze powikłanie, jakim jest perforacja, może również występować jako efekt rozsiewu choroby i pojawienia się przerzutów w przewodzie pokarmowym.

Immunoterapia to stosunkowo nowa metoda leczenia, która istotnie przyczyniła się do zmiany sposobu leczenia onkologicznego. Przed erą immunoterapii leczenie zaawansowanego nowotworu w stadium nieoperacyjnym było ograniczone. Metoda ta opiera się na wykorzystaniu przeciwciał aktywizujących układ odpornościowy pacjenta do walki z nowotworem. Obecnie w Polsce dostępne są trzy leki z tej grupy: atezolizumab, pembrolizumab i niwolumab. Ich użycie jest możliwe w ramach programów lekowych NFZ.

Wybór metody leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca jest uzależniony od wielu czynników: typu histologicznego nowotworu, stadium zaawansowania, a także stanu ogólnego samego pacjenta. Najlepszą metodą leczenia wciąż pozostaje leczenie operacyjne. Niestety większość chorych zgłasza się do lekarza już w stadium przerzutowym, nieoperacyjnym. Immunoterapia pozwala uzyskać u tych pacjentów lepsze wyniki leczenia niż stosowana wcześniej chemioterapia lub radioterapia paliatywna.

Leczenie immunologiczne oprócz możliwości uzyskania lepszych wyników charakteryzuje się również lepszym profilem bezpieczeństwa. Chociaż immunoterapia związana jest z mniejszą częstością działań niepożądanych i lepszą tolerancją przez pacjenta, należy pamiętać, że nie jest ich pozbawiona całkowicie. W trakcie leczenia istotna jest uważna kontrola stanu klinicznego chorego. Przed włączeniem immunoterapii niezbędne jest poinformowanie pacjenta o możliwych powikłaniach i konieczności zgłaszania niepokojących objawów lekarzowi prowadzącemu. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych zależy od rodzaju leku, dawki, czasu trwania leczenia i indywidualnych cech chorego. Znajomość niepożądanych działań leczenia immunologicznego jest niezbędna – umożliwia wczesne wykrywanie i wdrożenie właściwego leczenia powikłań.

Powikłania leczenia immunologicznego związane z przewodem pokarmowym pojawiają się zwykle między 5 a 10 tygodniem terapii. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest zapalenie jelita grubego, którego objawami mogą być: biegunka, ból brzucha, obecność krwi w kale, spadek masy ciała, nudności, wymioty i gorączka. Do rozwoju autoimmunologicznego zapalenia jelit dochodzi u 8-22% chorych poddanych immunoterapii¹. Zapalenie autoimmunologiczne może doprowadzić do potencjalnie ciężkiego uszkodzenia jelit i perforacji (1-1,5% pacjentów)^1,2, a także zgonu³.

Opis przypadku

Siedemdziesięcioletni mężczyzna z >50 paczkolatami w wywiadzie obecnie nadal palący, z rozpoznanym rakiem płaskonabłonkowym płuca lewego z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, jamy brzusznej, miednicy oraz VII lewego żebra (ryc. 1 i 2), został skierowany do leczenia w II Klinice Chorób Płuc i Gruźlicy Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.

Rycina 1. TK klatki piersiowej: guz płuca lewego

Rycina 2. TK jamy brzusznej: obwodowo w wątrobie obszar hipodensyjny wielkości ok. 20 mm, wzmacniający się po środku kontrastowym – ognisko przerzutowe

Pacjent początkowo był poddawany chemioterapii wg schematu gemcytabina + cisplatyna. Z powodu dolegliwości bólowych utrzymujących się w okolicy VII lewego żebra zastosowano teleradioterapię paliatywną w dawce 8 Gy/p.ref. w 1 frakcji na dany obszar. Tolerancja leczenia była dobra, ból się zmniejszył. Mimo leczenia po dwóch cyklach chemioterapii w kontrolnym badaniu TK stwierdzono progresję choroby: wzrost guza w płucu lewym, nowe ogniska przerzutów w wątrobie i w skórze w okolicy czołowej oraz liczne w obrębie brzucha (ryc. 3 i 4).

Rycina 3. TK klatki piersiowej: nowe zagęszczenia o charakterze nacieku nowotworowego z towarzyszącym obszarem niedodmy szerzące się od lewej wnęki do płata dolnego lewego (znaczna progresja w stosunku do poprzedniego badania)

Rycina 4. TK jamy brzusznej: widoczny poprzedni przerzut (większy niż wcześniej) i liczne nowe ogniska hipodensyjne w wątrobie – przerzuty

W wykonanej TK OUN nie stwierdzono ognisk o charakterze przerzutowym w strukturach mózgu, jednak w obrębie tkanki podskórnej w okolicy czołowej lewej uwidoczniono guzy wielkości 10 × 15 mm i 5 mm, wzmacniające się po podaniu środka kontrastowego, oraz guz w prawej okolicy czołowej wielkości 7 × 10 mm (ryc. 5).

Rycina 5. TK OUN: widoczne guzy w tkance podskórnej