Z powodu progresji zadecydowano o zakończeniu chemioterapii. Chorego zakwalifikowano do immunoterapii niwolumabem. Początkowa tolerancja leczenia była dobra, jednak po drugim cyklu chory zgłosił się do kliniki ze skargami na zmniejszenie apetytu, ogólne osłabienie i ból brzucha. W badaniu fizykalnym stwierdzono: brzuch miękki, bolesny w okolicy lewego podbrzusza i śródbrzusza, objawy otrzewnowe ujemne. Chory nie uskarżał się na biegunki, zaparcia ani obecność domieszek patologicznych w stolcu.

Na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej uwidoczniono rozdęcie oraz zalegającą treść w jelicie grubym do wysokości zagięcia śledzionowego, a także zstępnicę i esicę z drobnymi obszarami powietrznymi, najprawdopodobniej spastyczną (ryc. 6).

Rycina 6. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pacjenta

Chory otrzymał leki przeciwbólowe, rozkurczowe i inhibitor pompy protonowej. Uzyskano zmniejszenie nasilenia zgłaszanych dolegliwości, jednak po dwóch dniach nastąpiło ich nasilenie. Zadecydowano o wykonaniu angio-TK jamy brzusznej (ryc. 7). W okolicy śródbrzusza po stronie lewej uwidoczniono zmieniony odcinek jelita cienkiego o pogrubiałych ścianach do 8-9 mm. W otoczeniu jelita widoczne były zagęszczenia płynowe z zauważalnymi pęcherzykami gazu w ich obrębie – cechy wskazujące na perforację przewodu pokarmowego, ograniczone do tego obszaru. Wolnego gazu w jamie otrzewnowej nie uwidoczniono. Ponadto poniżej obszaru perforacji dostrzegalne były liczne bezpostaciowe zagęszczenia tkanki tłuszczowej otrzewnowej o charakterze odczynowym zapalnym lub obrzękowym oraz ogniska przerzutowe w wątrobie i śledzionie.

Rycina 7. Angio-TK jamy brzusznej

Chorego w stanie ogólnym średnio ciężkim przewieziono do Kliniki Chirurgii Ogólnej w celu leczenia operacyjnego.

W Klinice Chirurgii Ogólnej u pacjenta wykonano odcinkową resekcję jelita cienkiego z zespoleniem bok do boku. Makroskopowo uwidoczniono guz jelita cienkiego. W badaniu histopatologicznym usuniętego odcinka jelita cienkiego zidentyfikowano naciek raka płaskonabłonkowego i cechy zatorów naczyniowych z komórek raka płaskonabłonkowego.

Zdecydowano o zakończeniu immunoterapii u chorego.

Omówienie

Powikłania gastrologiczne w postaci biegunki i zapalenia jelit należą do najczęstszych działań niepożądanych podczas stosowania immunoterapii. W badaniach endoskopowym i histopatologicznym stwierdza się duże podobieństwo między immunopochodnym zapaleniem jelit a zapaleniem w przebiegu niespecyficznych chorób zapalnych jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Częściej niż zapalenie jelita cienkiego występuje zapalenie jelita grubego. Do objawów choroby należą:

• biegunka
• ból brzucha
• obecność krwi w kale
• spadek masy ciała
• gorączka
• nudności i/lub wymioty.

Rak płuca często diagnozowany jest w stadium zaawansowanym, z obecnością przerzutów. Przerzuty raka płuca do układu pokarmowego są stosunkowo rzadkie i mogą dotyczyć 2-14% pacjentów^4,5. Dolegliwości związane z przerzutami mogą być niespecyficzne, co utrudnia ich potwierdzenie. Najczęstsze objawy to krwawienie i dolegliwości związane z niedrożnością i/lub perforacją⁶.

Wystąpienie dolegliwości ze strony układu pokarmowego, a zwłaszcza objawów ostrego brzucha, u chorego leczonego onkologicznie wymaga pilnej diagnostyki. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić powikłania immunoterapii i wynikające z choroby podstawowej. Kluczową rolę odgrywają badania obrazowe – angio-TK i endoskopowe, pozwalające na potwierdzenie rozpoznania i podjęcie leczenia.

Opisywany przez nas chory nie podawał typowych objawów perforacji przewodu pokarmowego. Dolegliwości, mimo że dokuczliwe, nie były silnie wyrażone, w obrazie klinicznym dominował ból, jednak bez obrony mięśniowej. Przeglądowe badanie RTG jamy brzusznej nie pozwoliło na ustalenie rozpoznania, dopiero w obrazie angio-TK uwidoczniono cechy niewielkiej niedrożności. Bezpośrednią przyczyną perforacji przewodu pokarmowego okazał się, mimo pierwotnie wysuniętego podejrzenia powikłania immunoterapii, nowotworowy naciek jelita cienkiego, co potwierdzono w trakcie zabiegu operacyjnego i ostatecznie na podstawie badania histopatologicznego.

Podsumowanie

Opis przypadku przedstawia przebieg perforacji jelita cienkiego u chorego z niedrobnokomórkowym rakiem płuca poddawanego immunoterapii. Wystąpienie objawów ze strony przewodu pokarmowego u takiego pacjenta powinno wzbudzić szczególną czujność lekarza prowadzącego. Brak objawów ostrego brzucha i obrony mięśniowej nie pozwala na wykluczenie perforacji. W diagnostyce różnicowej ważną rolę odgrywa tomografia komputerowa. Szybka diagnostyka umożliwia wczesne wdrożenie leczenia i minimalizację ryzyka zgonu w przebiegu zapalenia otrzewnej.