Radioterapia

Radioterapia uzupełniająca odgrywa kluczową rolę w postępowaniu terapeutycznym w przypadku chorych, u których po resekcji chirurgicznej stwierdzono czynniki wysokiego ryzyka nawrotu. Należą do nich: dodatnie marginesy chirurgiczne lub marginesy brzeżne (<5 mm), obecność inwazji okołonerwowej (PNI – perineural invasion), wysoki stopień złośliwości guza oraz przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych. W takich przypadkach zastosowanie RTH znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego i poprawia kontrolę choroby¹². W wytycznych American Society of Clinical Oncology (ASCO) z 2021 r. zaleca się podawanie łącznej dawki 60-66 Gy w frakcjach po 2 Gy dla nowotworów o wysokim ryzyku, co jest standardem w większości ośrodków onkologicznych. Natomiast najnowsze wytyczne French Network of Rare Head and Neck Tumors (REFCOR) z 2024 r. sugerują, że u pacjentów w podeszłym wieku, z nowotworami niskiego stopnia złośliwości można rozważyć redukcję całkowitej dawki do 54 Gy. Pozwala to zmniejszyć częstość powikłań popromiennych, zachowując jednocześnie skuteczność terapii w tej grupie chorych.

W ostatnich latach technologia intensywnie modulowanej radioterapii fotonowej (IMRT – intensity-modulated radiation therapy) zrewolucjonizowała leczenie nowotworów ślinianek. Dzięki precyzyjnemu modelowaniu kształtu wiązki promieniowania możliwe jest dostarczenie wysokiej dawki do obszaru guza przy jednoczesnym ograniczeniu ekspozycji sąsiednich zdrowych tkanek, takich jak gruczoły ślinowe, ucho wewnętrzne i struktury jamy ustnej. Wykazano, że zastosowanie IMRT istotnie zmniejsza częstość kserostomii (suchości jamy ustnej) – jednego z najczęstszych powikłań RTH w tej okolicy. Jeszcze lepszą ochronę narządów krytycznych zapewnia protonoterapia wykorzystująca unikalny efekt Bragga, który pozwala na deponowanie większości dawki w obrębie guza przy minimalnym narażeniu tkanek położonych za nim. Badania kliniczne wykazały, że 5-letnia kontrola miejscowa po zastosowaniu protonoterapii sięga nawet 96%, a chorzy osiągają wyższą jakość życia w porównaniu z konwencjonalną radioterapią fotonową¹³.

W przypadkach nawrotu choroby, gdy ponowna resekcja chirurgiczna nie jest możliwa z powodu lokalizacji guza lub stanu ogólnego pacjenta, skuteczną alternatywą staje się stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT – stereotactic body radiation therapy) lub protonoterapia w schematach hipofrakcyjnych. Leczenie to pozwala na szybką redukcję objawów bólowych i uzyskanie odpowiedzi miejscowej w niemal 70% przypadków. Chociaż nie zawsze przekłada się to na istotne wydłużenie całkowitego przeżycia, SBRT znacząco poprawia komfort życia osób z chorobą zaawansowaną lub nieoperacyjną¹⁴.

Leczenie systemowe

U pacjentów z uogólnioną chorobą nowotworową ślinianek, szczególnie w przypadkach nowotworów niskiego stopnia złośliwości, możliwe jest zastosowanie strategii tzw. aktywnej obserwacji (watchful waiting). Rak ślinianek niskiego stopnia, taki jak LEC i MC niskiego stopnia (low-grade MC), często charakteryzuje się powolnym tempem wzrostu oraz niskim ryzykiem szybkiej progresji. W takich sytuacjach decyzję o rozpoczęciu leczenia systemowego można odroczyć, zwłaszcza w przypadku osób z chorobami współistniejącymi lub w podeszłym wieku. Jeśli jednak stan kliniczny chorego wymaga interwencji, jednym z najczęściej stosowanych schematów jest chemioterapia (CTH – chemotherapy) oparta na połączeniu cisplatyny i 5-fluorouracylu (5-FU). Schemat ten wykazuje umiarkowaną skuteczność, osiągając wskaźniki odpowiedzi rzędu 25-35%, ale jego stosowanie jest ograniczone przez wysoką toksyczność, zwłaszcza w populacji geriatrycznej lub z obciążeniami kardiologicznymi¹⁵.

Przełom w leczeniu zaawansowanych nowotworów ślinianek przyniosło wprowadzenie terapii celowanych opartych na inhibitorach kinaz tropomiozynowych. Leki, takie jak larotrektynib i entrektynib, wykazały wysoką skuteczność u pacjentów z nowotworami zawierającymi fuzję genów NTRK, co prowadzi do stałej aktywności białek TRK. W analizach zbiorczych u chorych z guzami ślinianek odnotowano odsetek odpowiedzi przekraczający 70%, a mediana czasu trwania odpowiedzi wyniosła ponad 30 miesięcy. Terapie te są szczególnie wartościowe w przypadkach choroby rozsianej, gdzie możliwości leczenia są ograniczone. Dla chorych z SDC z amplifikacją genu HER2 dostępne są nowoczesne koniugaty przeciwciało–lek, takie jak trastuzumab–emtanzyna. Badania kliniczne wykazały, że stosowanie takiego leczenia wydłuża medianę przeżycia wolnego od progresji do 9,1 miesiąca w porównaniu z klasyczną CTH, przy lepszym profilu bezpieczeństwa.

Prowadzone są także badania wczesnych faz nad nowymi cząsteczkami, w tym inhibitorami PRMT5 i RET, które mogą znaleźć zastosowanie w leczeniu trudnych do opanowania, agresywnych raków o wysokim stopniu złośliwości. Immunoterapia z wykorzystaniem inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego, takich jak pembrolizumab i niwolumab (inhibitory programowanej śmierci komórki [PD-1 – programmed cell death-1]), nie jest jeszcze standardem w leczeniu nowotworów ślinianek. Niemniej w pojedynczych przypadkach, zwłaszcza pacjentów z wysokim wskaźnikiem mutational burden lub obecnością ekspresji liganda PD-1 (PD-L1), obserwowano odpowiedzi na terapię, co budzi nadzieję na przyszłe zastosowanie w tej grupie chorych.

Wyniki leczenia i rokowanie

Najnowsze dane epidemiologiczne i obserwacyjne potwierdzają, że całkowite usunięcie PA, który jest najczęstszym guzem ślinianek, wiąże się z doskonałym rokowaniem – 5-letnie przeżycie specyficzne dla choroby wynosi aż 99%. Gdy jednak guz pozostaje nieleczony lub nie został całkowicie usunięty, istnieje ryzyko jego nawrotu oraz złośliwej transformacji do tzw. raka z gruczolaka wielopostaciowego (CXPA – carcinoma ex pleomorphic adenoma), która znacznie pogarsza rokowanie. W przypadku MC, który jest najczęstszym nowotworem złośliwym ślinianek, 5-letnie przeżycie różni się w zależności od stopnia złośliwości. Dla niskiego stopnia złośliwości odsetek ten sięga niemal 90%, natomiast w rakach wysokiego stopnia maleje do blisko 50%, co jest związane z większą skłonnością do przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych i odległych narządów. Rak gruczołowo-torbielowaty jest szczególnym przypadkiem w tej grupie. Charakteryzuje się powolnym, często bezobjawowym wzrostem, ale ma wysoką tendencję do naciekania nerwów (tzw. inwazja okołonerwowa), co utrudnia doszczętne leczenie chirurgiczne i sprzyja nawrotom miejscowym. Choć 5-letnie przeżycie jest bliskie 85%, to ze względu na skłonność tego raka do późnych przerzutów odległych – głównie do płuc i kości – 10-letni wskaźnik przeżycia spada do mniej więcej 40%. Przerzuty te mogą pojawić się nawet kilkanaście lat po leczeniu pierwotnym i nierzadko przebiegają bezobjawowo, co dodatkowo utrudnia ich wczesne wykrycie. Po zakończeniu leczenia zarówno chirurgicznego, jak i chemioradioterapii (CRTH – chemoradiation) kluczowe znaczenie ma długoterminowa, systematyczna kontrola onkologiczna. Zaleca się, by wizyty kontrolne odbywały się co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, co 6 miesięcy w 3 do 5 roku oraz raz w roku po upływie 5 lat. W przypadku ACC wskazana jest TK klatki piersiowej co 12 miesięcy przez co najmniej 10 lat ze względu na wysokie ryzyko późnych przerzutów płucnych¹⁶. W trakcie obserwacji konieczne jest także monitorowanie działań niepożądanych związanych z wcześniejszą RTH. Do najczęstszych powikłań należą:

• kserostomia spowodowana uszkodzeniem gruczołów ślinowych, co prowadzi do trudności w mówieniu, połykaniu i zwiększonego ryzyka próchnicy
• osteoradionekroza, czyli martwica kości, zwłaszcza żuchwy, która może rozwinąć się miesiące lub lata po napromienianiu
• szumy uszne i zaburzenia słuchu wynikające z uszkodzenia struktur ucha środkowego lub wewnętrznego przez promieniowanie.

Ze względu na złożony charakter tych powikłań chorzy często wymagają interdyscyplinarnej opieki specjalistycznej z obecnością w zespole: onkologów, stomatologów, logopedów, fizjoterapeutów oraz dietetyków, co pozwala na poprawę jakości życia i minimalizację działań niepożądanych leczenia.

Podsumowanie

Chociaż nowotwory ślinianek stanowią <5% wszystkich nowotworów głowy i szyi, wymagają szczególnej czujności onkologicznej z uwagi na swoją złożoną budowę histologiczną, nieprzewidywalny przebieg kliniczny oraz skłonność niektórych typów do późnych nawrotów i przerzutów odległych. Prawidłowe postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne wymaga współpracy interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, w tym otolaryngologów, chirurgów głowy i szyi, patomorfologów, onkologów klinicznych, radioterapeutów, a także radiologów i specjalistów medycyny nuklearnej. Kluczowe znaczenie dla wczesnego rozpoznania i skutecznego leczenia ma skierowanie pacjenta na FNA. Jej wyniki powinny być interpretowane zgodnie z systemem mediolańskim, który standaryzuje ocenę cytologiczną zmian ślinianek, przypisując poszczególnym kategoriom konkretne ryzyko złośliwości. Pozwala to na bardziej świadome planowanie dalszego postępowania i uniknięcie zarówno niepotrzebnych zabiegów, jak i opóźnień w terapii nowotworów złośliwych. Równie istotne jest precyzyjne zaplanowanie leczenia chirurgicznego. Stosowanie podczas zabiegów neuromonitoringu nerwu twarzowego, obejmującego pień i jego główne gałęzie, pozwala znacząco zmniejszyć ryzyko trwałego porażenia mięśni mimicznych, które jest jednym z najczęstszych powikłań operacji w obrębie ślinianki przyusznej. U pacjentów z dużymi guzami, zwłaszcza zlokalizowanymi w płacie głębokim, konieczne może być zastosowanie bardziej rozległych resekcji i jednoczesnych procedur rekonstrukcyjnych z użyciem płatów wolnych.

W leczeniu uzupełniającym i paliatywnym coraz większe znaczenie zyskują zaawansowane techniki RTH. Intensywnie modulowana radioterapia fotonowa umożliwia precyzyjne dostarczenie dawki promieniowania do guza przy jednoczesnym oszczędzaniu tkanek zdrowych, co zmniejsza częstość powikłań typu kserostomia i osteoradionekroza. Protonoterapia – dzięki specyficznemu profilowi osadzania dawki – jeszcze skuteczniej chroni narządy krytyczne, co ma szczególne znaczenie w leczeniu guzów położonych blisko struktur wrażliwych, takich jak mózg, oczy bądź ucho wewnętrzne. W ostatnich latach wprowadzono również terapie celowane, które zmieniły podejście do leczenia chorych z rozsianą postacią nowotworu. Inhibitory kinaz tropomiozynowych, takie jak larotrektynib i entrektynib, wykazały wysoką skuteczność w leczeniu pacjentów z fuzjami genów NTRK, osiągając odsetki odpowiedzi przekraczające 70%. W rakach przewodowych ekspresja HER2 umożliwia zastosowanie leczenia koniugatami przeciwciało–lek (trastuzumab–emtanzyna), a w podtypach zależnych od androgenów stosuje się terapię antyandrogenową.

Długoterminowa obserwacja chorych jest niezbędna, zwłaszcza w raku gruczołowo-torbielowatym, który może dawać odległe przerzuty nawet kilkanaście lat po zakończeniu leczenia. Regularne badania kontrolne, w tym TK klatki piersiowej, są kluczowe dla wczesnego wykrycia późnych nawrotów. Podejście oparte na EBM, łączące wyniki najnowszych badań naukowych z doświadczeniem klinicznym i preferencjami pacjenta, pozwala na optymalizację strategii leczenia i poprawę rokowania, nawet w biologicznie agresywnych podtypach nowotworów ślinianek.