Złośliwe guzy ślinianek

W grupie nowotworów złośliwych szczególnie istotne są raki wysokiego stopnia złośliwości, takie jak SDC. Jest to agresywny nowotwór przypominający histologicznie raka przewodowego piersi, charakteryzujący się szybkim wzrostem, wczesnymi przerzutami do węzłów chłonnych i częstymi nawrotami miejscowymi. Wyróżnia się ponadto wysokim odsetkiem ekspresji zarówno receptora androgenowego (AR – androgen receptor), jak i ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2 – human epidermal growth factor type 2), co predystynuje pacjenta z tym rakiem do leczenia celowanego. Innym ważnym złośliwym nowotworem jest ACC. Choć rośnie wolno i początkowo może dawać mało objawów, jest niebezpieczny ze względu na tendencję do naciekania nerwów (tzw. inwazja okołonerwowa), wywołując ból, parestezje i trudności w leczeniu chirurgicznym. Co istotne, ACC ma skłonność do późnych przerzutów odległych, zwłaszcza do płuc i kości, które mogą pojawić się nawet 10-15 lat po leczeniu pierwotnym.

Do nowotworów złośliwych ślinianek należą ponadto m.in. MC, który jest najczęstszym złośliwym nowotworem ślinianek i charakteryzuje się szerokim spektrum agresywności (od niskiego do wysokiego stopnia złośliwości), oraz LEC mający zwykle ma lepsze rokowanie i rosnący wolniej.

Ze względu na tak dużą różnorodność histologiczną nowotworów ślinianek prawidłowe rozpoznanie wymaga współpracy doświadczonego patomorfologa, który może zastosować techniki immunohistochemiczne (IHC – immunohistochemistry) i badania molekularne, by określić typ guza i jego potencjał złośliwości. To z kolei ma kluczowe znaczenie dla wyboru właściwej metody leczenia i określenia rokowania pacjenta.

Obraz kliniczny

Początkowym objawem łagodnych guzów ślinianek, takich jak PA, jest zazwyczaj powoli narastające, bezbolesne powiększenie w okolicy przyusznej, które stopniowo może prowadzić do asymetrii rysów twarzy. W tym stadium zmiana ma zazwyczaj miękką lub elastyczną konsystencję, dobrze odgraniczoną od otaczających tkanek, i nie powoduje upośledzenia funkcji nerwu twarzowego ani innych objawów neurologicznych⁷. W badaniu palpacyjnym guz jest zwykle przesuwalny względem podłoża i skóry, a objawy ogólne są nieobecne.

W przeciwieństwie do łagodnych nowotwory złośliwe ślinianek często charakteryzują się szybkim wzrostem, twardą lub naciekową konsystencją oraz obecnością bólu, który może być wynikiem naciekania okolicznych struktur nerwowych. Często towarzyszy im porażenie lub osłabienie mięśni mimicznych twarzy, co jest skutkiem zajęcia nerwu twarzowego. Do symptomów neurologicznych należą ponadto asymetria uśmiechu, trudności z domykaniem powiek oraz wygładzenie fałdów skórnych po stronie zmiany. W guzach drobnych ślinianek jamy ustnej, przede wszystkim podniebienia, objawami alarmowymi są niegojące się owrzodzenia, krwawienia, uczucie ciała obcego w jamie ustnej lub zaburzenia połykania. Inwazja okołonerwowa, częsta w ACC, może prowadzić do neuralgii, parestezji lub drętwienia w obrębie unerwienia nerwów czuciowych. W bardziej zaawansowanych przypadkach nierzadko pojawiają się symptomy związane z naciekaniem sąsiednich struktur, takie jak trismus (wynikający z zajęcia mięśni żwaczy), bądź zaburzenia słuchu spowodowane uciskiem przewodu słuchowego zewnętrznego. Powiększenie węzłów chłonnych szyi może sugerować obecność przerzutów, zwłaszcza w SDC i MC wysokiego stopnia. Warto również zwrócić uwagę na objawy ogólne, takie jak utrata masy ciała, osłabienie i nocne poty, mogące wskazywać na uogólniony proces nowotworowy. Chociaż te zmiany są rzadkie w nowotworach ślinianek, to wymagają wykluczenia choroby przerzutowej lub współistniejącego chłoniaka.

Diagnostyka obrazowa, cytologiczna i molekularna

Ultrasonografia jest uznawana za złoty standard wstępnej diagnostyki zmian w obrębie ślinianek. Pozwala na szybką i nieinwazyjną ocenę wielkości, struktury wewnętrznej oraz unaczynienia guza, a także jego relacji względem otaczających tkanek, w tym nerwu twarzowego. Coraz szersze zastosowanie znajduje elastografia, która umożliwia ocenę twardości zmiany – guzy złośliwe zazwyczaj charakteryzują się większą sztywnością w porównaniu z łagodnymi zmianami, co wynika z ich wyższej gęstości komórkowej i desmoplazji podścieliska.

Rezonans magnetyczny jest preferowaną metodą obrazowania w przypadku podejrzenia naciekania głębokich struktur, takich jak płat głęboki ślinianki przyusznej, przestrzeń przygardłowa i mięśnie dna jamy ustnej. Dzięki zastosowaniu sekwencji T1 oraz T2 MR dostarcza szczegółowych informacji o rozległości nacieku i ewentualnym zajęciu naczyń lub nerwów⁸. Jest to szczególnie ważne w ocenie nowotworów położonych w bliskim sąsiedztwie podstawy czaszki, gdzie precyzyjne określenie granic jest kluczowe dla planowania zabiegu chirurgicznego.

Tomografia komputerowa (TK) jest przydatna głównie w planowaniu leczenia operacyjnego, zwłaszcza w przypadkach dużych guzów (średnica >4 cm), które mogą powodować przemieszczenie lub naciek kości. Badanie to jest również pomocne w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych szyi oraz ocenianiu obecności zwapnień w obrębie zmiany, co może sugerować określone typy histologiczne, np. PA lub ACC.

W ostatnich latach coraz większe znaczenie w ocenie zaawansowania choroby i wykrywaniu przerzutów odległych zyskuje pozytonowa tomografia emisyjna z fluorodeoksyglukozą (¹⁸F-FDG PET-TK). Metoda ta jest szczególnie przydatna w różnicowaniu wznowy guza od zmian popromiennych, co często stanowi trudne wyzwanie diagnostyczne w przypadku chorych po radioterapii (RTH – radiotherapy). Znajduje ponadto zastosowanie w przypadkach raka przewodowego i wysokogradowych raków śluzowo-naskórkowych, które charakteryzują się dużą aktywnością metaboliczną.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (FNA – fine needle aspiration) jest uznawana za podstawową metodę wstępnej oceny charakteru zmiany w śliniankach. W doświadczonych ośrodkach metoda ta osiąga wysoką skuteczność diagnostyczną, z czułością sięgającą blisko 90% i swoistością wynoszącą 93%⁹. Zastosowanie systemu mediolańskiego w interpretacji wyników FNA pozwala na przypisanie każdej próbce jednej z sześciu kategorii diagnostycznych, z których każda ma przypisane określone ryzyko złośliwości. Standaryzacja ta ułatwia podejmowanie decyzji klinicznych i pozwala uniknąć niepotrzebnych zabiegów w przypadkach łagodnych oraz opóźnień w leczeniu w sytuacjach podejrzenia nowotworu złośliwego.

Jeśli wynik FNA wskazuje na niepewny potencjał złośliwości (kategorie: atypia o nieokreślonym znaczeniu [AUS – atypia of unknown/undetermined significance] lub podejrzenie nowotworu ślinianki [SUMP – salivary gland neoplasm of uncertain malignant potential]), zaleca się przeprowadzenie biopsji gruboigłowej (core-needle biopsy). Pozwala ona uzyskać większy fragment tkanki, który może być poddany analizie histopatologicznej oraz IHC. Dzięki temu możliwe jest dokładniejsze rozpoznanie, a także wykrycie markerów molekularnych, takich jak fuzja genu MAML2 w raku śluzowo-naskórkowym bądź ekspresja HER2 w raku przewodowym. Informacje te są nieocenione przy planowaniu leczenia systemowego, w tym terapii celowanych.

W praktyce klinicznej coraz większe znaczenie zyskują badania molekularne z zastosowaniem sekwencjonowania następnej generacji (NGS – next generation sequencing). Ta zaawansowana technika umożliwia jednoczesną analizę wielu genów związanych z nowotworami ślinianek, w tym NTRK, RET, ALK, ROS1 oraz HER2. Szczególnie istotne jest wczesne wykrycie fuzji genów NTRK, które prowadzą do stałej aktywności białek TRK i pozwalają zakwalifikować pacjenta do leczenia inhibitorami kinaz tropomiozynowych (TRK inhibitors). Terapie te z zastosowaniem larotrektynibu i entrektynibu mają kluczowe znaczenie w chorobie rozsianej, w przypadku której możliwości leczenia są ograniczone¹⁰.

Terapia nowotworów ślinianek

Leczenie chirurgiczne

Zabieg chirurgiczny jest w większości główną metodą leczenia nowotworów ślinianek. W przypadku łagodnego PA trwają dyskusje, czy lepsza jest tradycyjna parotidektomia powierzchowna, czy (coraz częściej stosowana) resekcja zewnątrztorebkowa (ED – extracapsular dissection). Obecne wytyczne sugerują, że u pacjentów z małym, pojedynczym guzem, bez podejrzenia mikroskopowego rozsiewu metoda ED jest bezpieczna, o ile pozostawi się co najmniej 2-milimetrowy margines wolny od nacieku.

W guzach złośliwych, zwłaszcza tych zlokalizowanych w płacie głębokim lub o średnicy >4 cm, standardem jest całkowita parotidektomia z zachowaniem nerwu twarzowego, chyba że podczas operacji stwierdzi się jego naciek. Podczas zabiegu często używa się neuromonitoringu obejmującego pień, gałąź żuchwową i jarzmową nerwu, co pozwala zmniejszyć ryzyko jego uszkodzenia¹¹. W przypadku konieczności resekcji fragmentu nerwu zaleca się jego odtworzenie z wykorzystaniem przeszczepienia nerwu łydkowego lub materiału powięziowego. Natomiast rozległe ubytki tkanek miękkich wymagają rekonstrukcji za pomocą płatów wolnych bądź uszypułowanych. Do najczęstszych powikłań pooperacyjnych należą: uszkodzenie nerwu twarzowego, krwiak, przetoka ślinowa oraz zespół Freya, który objawia się poceniem i zaczerwienieniem skóry w okolicy przyusznej podczas jedzenia.

W rzadkich przypadkach raków drobnych ślinianek jamy ustnej wykonuje się resekcję blokową podniebienia twardego, a powstały ubytek poddaje się rekonstrukcji płatowej.