dr n. med. Bartłomiej Szostakowski

Do mięsaków tkanek miękkich należy >80 podtypów histologicznych nowotworów mezenchymalnych. Ich rzadkość i heterogeniczność sprawiają, że zarówno prawidłowe rozpoznanie, jak i odpowiednie leczenie wymaga każdorazowo doświadczonego zespołu wielodyscyplinarnego (MDT – multidisciplinary team) składającego się z patologów, radiologów, radioterapeutów, onkologów klinicznych i chirurgów oraz wyspecjalizowanej infrastruktury.

Mięsaki tkanek miękkich od dawna stanowią poważne wyzwanie w onkologii ze względu na swą rzadkość i różnorodność, co w znaczący sposób utrudnia badania na dużą skalę, tym samym spowalniając rozwój nowych metod leczenia. Większość pacjentów z przypadkami miejscowo zaawansowanymi jest leczonych w sposób skojarzony z zastosowaniem (oprócz chirurgii) radioterapii (RTH – radiotherapy) i/lub terapii systemowej w różnej spersonalizowanej sekwencji.

Standardowe leczenie systemowe pierwszego rzutu pacjentów z zaawansowanymi MTM opiera się na antracyklinach, które są stosowane w przypadku większości podtypów wrażliwych na chemioterapię (CTH – chemotherapy). Leczenie systemowe MTM nie zmieniło się znacząco w ciągu ostatnich 25 lat, niemniej ostatnie badania nad rozwojem immunoterapii, terapii celowanych i rozwój inhibitorów receptorowej kinazy tyrozynowej dla neurotrofin (NTRK – neurotrophic tyrosine receptor kinase) stosowanych w przypadku mięsaków z obecnością fuzji genu NTRK dały szanse na wprowadzenie zupełnie nowej jakości w leczeniu tej rzadkiej heterogennej grupy nowotworów mezenchymalnych, stanowiącej w populacji dorosłych osób <1% wszystkich guzów litych^1-3.

Strategie postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

Podstawą diagnostyki jest złożone badanie histopatologicznego materiału uzyskanego w wyniku biopsji diagnostycznej (najczęściej gruboigłowej); biopsja (oprócz badań obrazowych) powinna zawsze poprzedzać ustalenie strategii terapeutycznej (w tym leczenie chirurgiczne).

Opublikowane w ostatnich latach dane wskazują, że w przypadku MTM wskaźnik niedokładności diagnostycznej waha się na poziomie 20-30%. Już w 1989 r. Scandinavian Sarcoma Group (SSG) informowała, że 25% zbadanych mięsaków zostało przeklasyfikowanych, a stopień złośliwości zmieniono w 40% przypadków⁴. W 2013 r. analiza trzech ośrodków francuskich i włoskich przeprowadzona przez Ray-Coquard i wsp. wykazała zgodność diagnozy na poziomie 56%, częściową zgodność na poziomie 35% i całkowitą niezgodność na poziomie 8%⁵.

Częstsze stosowanie diagnostyki molekularnej wpłynęło znacząco na poprawę diagnostyki histopatologicznej. Publikacje wskazują ponadto na wzrost w rozbieżnościach między diagnozą placówek kierujących a diagnozami ośrodków referencyjnych. Taka sytuacja niestety może docelowo wpływać na postępowanie z pacjentem i tok jego leczenia⁶.

Wyniki analiz z dużych ośrodków zagranicznych przemawiają za tym, by wszelkie badania histopatologiczne, w których wstępna diagnoza wykazuje na podejrzanie MTM, były konsultowane w jednostkach o wyższej referencyjności, wyspecjalizowanych w ich diagnostyce. W optymalnym schemacie postępowania biopsję diagnostyczną, ustalenie prawidłowego rozpoznania histopatologicznego i radykalną terapię należy przeprowadzić w tym samym ośrodku. Błędy w rozpoznaniu, wadliwe pobranie materiału, nieodpowiednia technika biopsji, niereprezentatywne pobranie wycinka, powikłania biopsji, które wpływają na zmianę nie tylko zaplanowanego leczenia, lecz także przebiegu choroby, zdarzają się częściej, gdy badanie jest przeprowadzane w ośrodkach kierujących w porównaniu z placówkami referencyjnymi^{4,5, 7-9}.

Mięsaki tkanek miękkich są ogólnie uważane za jedną z najtrudniejszych dziedzin diagnostyki patomorfologicznej. Ciągłe udoskonalanie ich klasyfikacji może poprawić jakość zarówno samej diagnostyki patologicznej, jak i opcji terapeutycznych. Diagnostyka zaś opiera się na złożonym połączeniu konwencjonalnej oceny mikroskopowej, immunohistochemii i genetyki molekularnej. W przypadkach gdy wynik badania histopatologicznego jest niepewny lub obraz kliniczno-patologiczny jest nietypowy, zaleca się, by zwykłe badanie mikroskopowe zostało uzupełnione o analizę molekularną. Wymaga to najnowocześniejszej technologii molekularnej, która coraz częściej opiera się na sekwencjonowaniu następnej generacji (NGS – next generation sequencing)¹⁰.

Duża część mięsaków jest związana z określonymi zmianami genetycznymi, takimi jak translokacje, mutacje i amplifikacje, które są pomocne w diagnozowaniu poszczególnych przypadków. Diagnostyka molekularna (oprócz fachowej wiedzy) wymaga jeszcze wyższych standardów jakości niż immunohistochemia, dlatego z tej perspektywy zrozumiałe jest, że centralizacja diagnostyki molekularnej w ośrodkach o dużej liczbie przypadków (high volume centres) jest konieczna w celu utrzymania wysokiej jakości analiz^11-13.

Podstawowa strategia leczenia choroby zlokalizowanej w MTM zazwyczaj opiera się na postępowaniu chirurgicznym, często uzupełnianym okołooperacyjną RTH i/lub CTH, dobieranymi na podstawie czynników, takich jak:

• rodzaj histologiczny mięsaka
• stopień jego zaawansowania
• lokalizacja nowotworu.

Radykalne leczenie chirurgiczne, zwłaszcza przeprowadzane w wyspecjalizowanych ośrodkach referencyjnych, poprawia rokowanie u pacjentów z chorobą zlokalizowaną. Pomimo optymalnego leczenia miejscowego przerzuty u dorosłych mogą jednak występować w niemal 50% przypadków MTM, co prowadzi do złego rokowania i śmiertelnej progresji z 2-letnim wskaźnikiem przeżywalności bliskim 30%¹⁴.

Częstość zachorowań na mięsaki w ciągu roku szacuje się w granicach 5 przypadków na 100 000, co jeśli chodzi o liczbę zachorowań, odpowiada formalnej definicji rzadkiego nowotworu opartej na częstości występowania, czyli liczbie nowo zdiagnozowanych przypadków w ciągu roku zaproponowanej przez Surveillance of Rare Cancers in Europe (RARECARE). Zgodnie z tą definicją rzadkie nowotwory to takie, których roczna częstość występowania wynosi <5 przypadków na 100 000. Ta statystka przekłada się w Polsce na rząd wielkości 1500-1800 nowych przypadków rocznie. Błędy na wczesnym etapie (np. nieplanowane wycięcia guzów mylnie uznanych za łagodne – tzw. whoops surgery), nieodpowiednio przeprowadzone biopsje lub nieprawidłowa diagnostyka histopatologiczna w zdecydowany sposób pogarszają rokowanie i zwiększają koszty opieki.

W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła głęboka transformacja w zakresie leczenia mięsaków. Ewolucja od tradycyjnych metod do wysoce specjalistycznych i multidyscyplinarnych strategii znacznie poprawiła wyniki leczenia. Osiągnięty postęp podkreśla zmianę paradygmatu z reaktywnej na proaktywną opiekę nad pacjentem, której celem jest nie tylko przeżycie, lecz także utrzymanie jakości i komfortu życia chorego. Tworzenie specjalistycznych ośrodków przeznaczonych do leczenia mięsaków stało się standardem nowoczesnej opieki nad pacjentami z MTM. Rzadkość występowania (globalnie niewielka liczba przypadków) utrudnia budowanie kompetencji w niewyspecjalizowanych ośrodkach.

W wytycznych European Society for Medical Oncology – European Reference Network for Rare Adult Solid Cancers – European Reference Network for Genetic Tumour Risk Syndromes (ESMO–EURACAN–GENTURIS) zaleca się, by pacjenci z podejrzeniem MTM trafiali do wyspecjalizowanych ośrodków z dostępem do diagnostyki molekularnej, w których badanie histopatologiczne przeprowadzają patomorfolodzy specjalizujący się w diagnostyce mięsaków zgodnie z klasyfikacją World Health Organization (WHO) z 2020 r. oraz gdzie diagnostyka obrazowa opiera się na protokołach onkologicznych, a badania obrazowe opisują doświadczeni w zakresie MTM radiolodzy.

Radykalne leczenie chirurgiczne z marginesami R0 jest standardową metodą leczenia wszystkich pacjentów ze zlokalizowanym MTM, dlatego zabieg chirurgiczny musi być przeprowadzony przez chirurga wyszkolonego w operacyjnym leczeniu mięsaków oraz wykonującego adekwatną liczbę zabiegów operacyjnych rocznie.

Należy pamiętać, że kryteria jakości są również potrzebne dla ośrodków referencyjnych zajmujących się mięsakami, a w coraz większym stopniu także dla sieci referencyjnych. Kryteria te mogą się różnić w poszczególnych krajach, niemniej globalnie powinny opierać się na^15,16: