• multidyscyplinarności, czyli wykorzystaniu takich narzędzi jak cotygodniowe spotkania MDT, podczas których omawiane są poszczególne przypadki
• liczbie przypadków
• dostępie do najnowocześniejszych metod diagnostyki molekularnej
• rejestrowaniu i publikowaniu wyników
• zaangażowaniu w badania kliniczne i translacyjne.

Centralizacja

Formalna, ustrukturyzowana centralizacja leczenia MTM w Polsce jest bardzo potrzebna. Koszty błędnego, fragmentarycznego leczenia są niestety duże – zarówno dla pacjentów (pogorszone rokowanie, powikłania), jak i dla samego systemu zdrowotnego. Międzynarodowe doniesienia i publikacje wyraźnie wskazują na korzyści płynące z centralizacji leczenia MTM, dając szansę na poprawę całkowitego przeżycia (OS – overall survival) u pacjentów leczonych w sieci. Centralizacja ścieżek diagnostycznych i leczniczych ogranicza zjawisko nieplanowanych resekcji MTM i związany z tym negatywny wpływ na wyniki. Zarówno The EU Joint Action on Rare Cancers (JARC), jaki i EURACAN podkreślają potrzebę organizacji opieki w scentralizowanych sieciach referencyjnych^17-20.

Stworzenie centralizacji leczenia opartego na modelu hub and spoke (HASM) wydaje się idealnym rozwiązaniem. Regionalne ośrodki referencyjne (hubs) oferują pełny zakres opieki (diagnostyka patomorfologiczna/molekularna, chirurgia kończyn/tułowia i mięsaków zaotrzewniowych [RPS – retroperitoneal sarcoma], RTH, leczenie systemowe, rehabilitacja, badania kliniczne, koordynacja sieci). Ośrodki współpracujące (spokes) prowadzą diagnostykę wstępną wg standardu, leczenie mniej złożonych przypadków pod nadzorem hubu, opiekę pooperacyjną lokalnie; obowiązkowe są telekonsultacje MDT. Stworzenie takiego modelu daje szansę na poprawę koordynacji i rozszerzenia dostępu do specjalistycznej opieki. Co więcej, analizy ekonomiczne wskazują, że ostateczne koszty właściwej diagnostyki i terapii w ośrodkach referencyjnych są niższe niż zdecentralizowana diagnostyka i niewłaściwe początkowe leczenie^16,21.

Wziąwszy pod uwagę liczbę zachorowań na MTM w skali roku w Polsce, akredytacja kilku referencyjnych ośrodków regionalnych wydaje się w pełni wystarczająca. Jasne określenie kryteriów dotyczących sprzętu, doświadczenia kadry, zaplecza diagnostycznego, diagnostyki zarówno patomorfologicznej, jak i molekularnej, RTH oraz chirurgii w znaczący sposób ułatwi wybranie przeznaczonych do tego ośrodków²².

Poniżej przedstawiono proponowane przez zespół ekspertów Narodowej Strategii Onkologicznej (NSO) założenia systemu ośrodków referencyjnych i kooperujących dla chorych na MTM:

• Zaleca się, by chorzy na MTM byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w leczeniu pacjentów z tymi nowotworami, w których rocznie leczonych jest minimum 30 chorych na MTM (z wyłączeniem nowotworu podścieliskowego przewodu pokarmowego [GIST – gastrointestinal stromal tumors]). Terapia pacjentów z MTM ma charakter wielodyscyplinarny.
• Ośrodki medyczne przeprowadzające procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości organizacyjne:
  • personel: 2 lekarzy specjalistów chirurgii onkologicznej – w lokalizacji, 2 lekarzy specjalistów onkologii klinicznej – w lokalizacji, 2 lekarzy specjalistów RTH – w lokalizacji, fizjoterapeuta – w lokalizacji, psychoonkolog – w lokalizacji, koordynator – w lokalizacji
  • oddział intensywnej terapii (OIT) – w lokalizacji
  • pracownia radiologiczna (RTG), ultrasonograficzna (USG), tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (MR) – w miejscu z możliwością wykonania śródoperacyjnego badania RTG
  • pracownia histopatologiczna z możliwością wykonania śródoperacyjnego badania histopatologicznego – w lokalizacji
  • przeprowadzenie konsultacji multidyscyplinarnej (chirurg onkolog, radioterapeuta, onkolog kliniczny, patolog, radiolog) – w miejscu
  • możliwość przeprowadzenia leczenia uzupełniającego (RTH z możliwością technik z modulacją intensywności wiązki [IMRT – intensity-modulated radiation therapy] i stereotaksji) – w miejscu (z wyjątkiem ustalonego postępowania paliatywnego), CTH zaś (leczenie systemowe) – w miejscu lub na podstawie umowy z ośrodkiem zewnętrznym
  • możliwość wykonania diagnostyki cytogenetycznej i molekularnej – w miejscu lub na podstawie umowy z ośrodkiem zewnętrznym
  • sformalizowane potwierdzenie standardów postępowania i organizacji udzielania świadczeń w przypadku chirurgicznego i skojarzonego leczenia mięsaków, w tym planu kontroli po leczeniu
  • ośrodek leczący chorych na MTM powinien uczestniczyć w badaniach klinicznych w zakresie mięsaków i legitymować się międzynarodową współpracą naukową w zakresie mięsaków; jednostki audytowane przez Unię Europejską (UE) w ramach European Reference Networks (ERN) będą automatycznie miały status „cancer unit” dla danego typu nowotworu rzadkiego.
• Konsultacje patomorfologiczne – należy wprowadzić możliwość dodatkowego finansowania w ośrodkach referencyjnych bez konieczności wizyty pacjenta (blisko 40% rozpoznań ulega zmianie po powtórnej ocenie, większość wymaga dodatkowych badań molekularnych).
• Konsylia mogą być prowadzone za pomocą systemu teleinformatycznego w ramach systemu Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO) – procedura powinna być wyceniona i finansowana.
• Ośrodki referencyjne mogą podpisać formalną umowę z ośrodkiem kooperującym na prowadzenie części leczenia specjalistycznego (np. ortopedycznym, neurochirurgicznym, chirurgii szczękowo-twarzowej, torakochirurgii).
• Chory na MTM może być leczony poza ośrodkiem referencyjnym lub kooperującym jedynie po formalnym konsylium stacjonarnym lub za pomocą systemu teleinformatycznego (np. leczenie systemowe paliatywne lub RTH paliatywna).
• Konsultacje radioterapeutyczne – postuluje się utworzenie sprawnego centralnego polskiego systemu depozycji planów leczenia promieniami dla chorób rzadkich, możliwość międzyośrodkowej konsultacji planów (w przyszłości – także z uwzględnieniem protonoterapii – wykonywanie planu fotonowego i protonowego w celu oceny efektywności kosztowej ≥stosunku zysku z protonów do fotonów). Jest to także niezbędne do leczenia wznów mięsaków oraz mięsaków związanych z przebytą RTH (łatwe fuzje, które obecnie są ciężkie do wykonania). Do RTH przedoperacyjnej wymagany jest dostęp do MR w celu wykonania badania do fuzji, zwłaszcza w leczeniu przedoperacyjnym. Radioterapia pooperacyjna może być prowadzona w ośrodku bliżej miejsca zamieszkania po centralnej weryfikacji planów leczenia przed rozpoczęciem realizacji.
• Sprawozdawanie danych powinno być obowiązkowe i oparte na zwalidowanych wskaźnikach/miernikach.

Podsumowanie

Doświadczenia europejskie i dane rejestrowe wskazują jednoznacznie, że centralizacja leczenia MTM poprawia jakość i wyniki terapii. Polska ma ramy (NSO, KSO) i potencjał kliniczny do wdrożenia modelu HASM w zakresie mięsaków. To właściwy moment, aby przejść od zaleceń do implementacji – z jasnymi standardami, miernikami jakości i transparentnym raportowaniem.