Wprowadzenie

W Polsce obecnie prowadzone są programy zdrowotne (lekowe) Narodowego Funduszu Zdrowia obejmujące klasyczne wskazania dotyczące leczenia ludzkim rekombinowym hormonem wzrostu (rhGH) niskorosłych dzieci z somatotropinową niedoczynnością przysadki (SNP), przewlekłą niewydolnością nerek (PNN), zespołem Turnera (ZT) oraz z zespołem Pradera-Williego (PWS). Określają one kryteria niezbędne do włączenia leczenia hormonem wzrostu, opis działania leku i schemat jego podawania, określają dawki hormonu wzrostu zalecane dla danego rozpoznania, program badań kontrolnych monitorujących przebieg leczenia oraz kryteria wyłączenia z programu lekowego. W artykule omówiono zasady leczenia ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu dzieci objętych programami lekowymi refundowanymi ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

Leczenie ludzkim rekombinowanym hormonem wzrostu prowadzone jest od ponad 25 lat, od 1985 roku lek uzyskiwany jest drogą inżynierii genetycznej. Ostatnie wskazanie do leczenia rhGH, które uzyskało refundację w Polsce, dotyczy dzieci z PWS. Leczenie rhGH prowadzone jest w ośrodkach endokrynologii dziecięcej, poza leczeniem chorych na PNN (ośrodki nefrologii dziecięcej). Planowane jest także leczenie niskorosłych dzieci urodzonych z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu (intrauterine growth restriction, IUGR). Należy również wspomnieć, że od 2009 roku w Polsce prowadzone jest także leczenie preparatem rhIGF 1 niskorosłych dzieci z ciężkim, pierwotnym niedoborem insulinopodobnego czynnika wzrostu 1 (insulin like growth factor 1, IGF-1). Omówienie tego programu lekowego wykracza jednak poza ramy niniejszego opracowania.

Niskorosłość definiuje się jako wzrost poniżej 3 centyla dla danego wieku i płci. Kryteria te spełnia 3% populacji, w tym jedynie u 3% dzieci występuje SNP. Ważnym kryterium jest także zwolnienie tempa wzrastania. Szybkość wzrastania oceniana jest na podstawie dwóch pomiarów wysokości ciała wykonywanych w odstępie co najmniej 6 miesięcy. Nieprawidłowo wolne tempo wzrastania jest mniejsze od -1 odchylenia standardowego (SD) dla płci i wieku.^1-4 Obecnie wykorzystywane są normy opracowane dla dzieci warszawskich przez Palczewską i Niedźwiecką.⁵ Opierając się na wynikach badania OLAF, zespół ekspertów IP-CZD we współpracy z innymi ośrodkami w kraju opracował w 2010 roku nowe siatki centylowe dla populacji dzieci polskich, obejmujące dzieci powyżej 7 roku życia.⁶ Siatki centylowe obejmujące całość populacji będą dostępne od 2013 roku. Wytyczne programów lekowych podkreślają konieczność wiarygodnych pomiarów, wymagana jest co najmniej 6-miesięczna obserwacja w danym ośrodku endokrynologii dziecięcej.⁷

W ocenie wzrastania dziecka konieczne jest także przeprowadzenie dokładnego wywiadu rodzinnego dotyczącego przebiegu wzrastania i dojrzewania rodziców, rodzeństwa i najbliższej rodziny. Pozwala to m.in. na wykluczenie rodzinnie niskiego wzrostu oraz konstytucjonalnego opóźnienia wzrastania i dojrzewania (KOWD), które są częstymi przyczynami niedoboru wzrostu w okresie rozwojowym. Kolejnym ważnym elementem wywiadu jest analiza przebiegu ciąży i porodu oraz urodzeniowej masy i długości ciała dziecka. Pozwala to na wyodrębnienie grupy dzieci urodzonych z IUGR. U ok. 85% tych dzieci obserwuje się zjawisko „doganiania wzrostu” (catch up growth) i w wieku do 4 lat osiągają one zwykle granicę 3 centyla. U pozostałych, po spełnieniu kryteriów włączenia do programu, zaleca się leczenie hormonem wzrostu, co będzie możliwe również w Polsce po zakwalifikowaniu tego wskazania do terapeutycznego programu zdrowotnego przez NFZ.¹

Konieczne jest także wykluczenie innych przyczyn niskorosłości.^1,6,7 Należą do nich zaburzenia hormonalne, takie jak niedoczynność tarczycy, hiperkortyzolemia, niedoczynność przytarczyc, źle wyrównany przebieg wrodzonego przerostu nadnerczy czy cukrzyca typu 1.

Do innych chorób przewlekłych zaburzających przebieg wzrastania dziecka należą:

1. Choroby układu sercowo-naczyniowego (hemodynamicznie istotne wady serca)

2. Choroby układu pokarmowego (choroba trzewna, nieswoiste choroby zapalne jelit, choroba Hirschprunga, wady wrodzone cewy pokarmowej, marskość wątroby)

3. Choroby układu moczowego (przewlekła niewydolność nerek, tubulopatie, steroidozależny zespół nerczycowy)

4. Choroby układu oddechowego (ciężka postać astmy oskrzelowej, mukowiscydoza, zwłóknienie płuc, rozstrzenia oskrzeli)

5. Choroby tkanki łącznej (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy)

6. Choroby układu kostno-chrzęstnego (achondroplazja, hipochondroplazja, dysplazje szkieletowe)

7. Choroby układu nerwowego (guzy mózgu)

8. Choroby metaboliczne (krzywica hipofosfatemiczna)

9. Zespoły uwarunkowane genetycznie (Downa, Turnera, Noonana, nie Noonana, Silvera-Russella, Pradera-Williego, Kabuki)

10. Zaburzenia emocjonalne (deprywacja psychoemocjonalna, jadłowstręt psychiczny)

Do programów leczenia rhGH chorych kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powołany przez prezesa NFZ.