Typ III wrodzonej łamliwości kości

Typ III(ryc. 3-6) nazywany jest odmianą postępująco-deformującą, która prowadzi do ciężkiej niepełnosprawności chorego, występuje z częstością 1:68000 żywych urodzeń. W 25% przypadków dziedziczenie jest autosamalnie recesywne, w 75% występuje jako cecha autosomalnie dominująca. U ok. 50% noworodków stwierdza się złamania przy urodzeniu oraz utrwalone deformacje kostne spowodowane złamaniami wewnątrzłonowymi. Długość urodzeniowa i masa ciała są prawidłowe.^15,27 Liczne złamania prenatalne i postnatalne kości długich prowadzą do nasilających się z upływem czasu dużych deformacji, a sumujące się mikrozłamania trzonów – do kifoskoliozy. Często występuje niskorosłość oraz krótki tułów. U chorych dzieci występują deformacje żeber i duże zniekształcenia klatki piersiowej w postaci klatki kurzej lub beczkowatej (ryc. 3). Około 30% chorych nie chodzi samodzielnie, a ok. 60% porusza się jedynie na krótkich dystansach w małych przestrzeniach zamkniętych,²⁷ większość prowadzi jednak siedzący tryb życia. Największa śmiertelność w okresie niemowlęcym spowodowana jest powikłaniami po złamaniach, nadciśnieniem płucnym lub niewydolnością krążeniowo-oddechową.

Rycina 7. Dzieci z IV typem OI podczas nauki chodzenia.

Typ IV wrodzonej łamliwości kości

Typ IV (ryc. 7) cechuje duża zmienność obrazu klinicznego. Ta postać choroby występuje z częstością 1:70000 urodzeń. Dziedziczenie w tym typie choroby jest autosomalnie dominujące. U 25% chorych złamania występują już przy urodzeniu. Częstość złamań jest większa w dzieciństwie i maleje po okresie dojrzewania.¹⁵ Zwykle chorzy osiągają średni wzrost. Zniekształcenia narządu ruchu występują w stopniach od łagodnych do umiarkowanych.²⁷ Ostatnie badania²³ wyodrębniają z tego typu podgrupę chorych z tzw. nadplastycznością kości piętowej (hyperplastic callus), która pojawia się po złamaniach lub operacjach w postaci obrzęku lub nadwrażliwości. Chorzy z tą cechą kości piętowej mogą stanowić odrębną grupę, tworząc kolejny typ V OI.

Rycina 8. RTG miednicy i stawów biodrowych półrocznego dziecka z III typem OI.

Rycina 9. RTG kończyn dolnych 4-letniego chłopca z III typem OI.

Rycina 10. RTG odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa z zaawansowaną osteoporozą – obniżenie wysokości trzonów.

Diagnostyka radiologiczna

Należy pamiętać, że standardowo wykonywane badania USG w czasie ciąży powinny wykrywać patologię układu kostnego płodu, umożliwiając poród drogą mniej traumatyczną, czyli przez cięcie cesarskie. Trzeba jednak zaznaczyć, że obecnie można spotkać się z przypadkami, kiedy w badaniu USG wykonanym tuż przed porodem nie są opisywane liczne złamania wewnątrzłonowe stwierdzane po urodzeniu. Wynikać to może ze słabej jakości sprzętu, którym wykonuje się badania lub, niestety, z braku wiedzy lekarzy wykonujących te badania. W badaniach RTG wykonywanych w celach diagnostycznych lub po złamaniach stwierdza się różnego stopnia deformacje kości długich (ryc. 8 i 9), ścieńczenie warstwy korowej, zaburzenia mineralizacji typu osteoporozy, w obrębie kręgosłupa obniżenie wysokości kręgów, ich spłaszczenie lub deformacje typu kręgów rybich (ryc. 10), nadłamania brzeżne, skośne ustawienie żeber z widocznymi odczynami okostnowymi po złamaniach (np. w czasie kaszlu), cienkie kości pokrywy czaszki z możliwością występowania kostek wtrąconych (wromiany).

Diagnostyka densytometryczna

Dostępność oceny gęstości kości u dzieci nadal możliwa jest przeważnie tylko w ośrodkach akademickich, gdyż aparatura rozpowszechniona do badań u dorosłych zwykle nie posiada oprogramowania dla dzieci. Normy parametrów densytometrycznych opracowane są dla dzieci w wieku powyżej 5 r.ż., wskazane jest jednak wykonywanie takich badań już u dzieci młodszych, aby móc ocenić porównawczo i indywidualnie tendencje do zmian parametrów.

Diagnostyka biochemiczna i molekularna

Badania biochemiczne i molekularne wykazały, że w większości przypadków przyczyną schorzenia są mutacje w genach COL1A1 i COL1A2, kodujące łańcuchy α₁ i α₂ kolagenu typu I, który jest głównym białkiem strukturalnym skóry, kości i ścięgien. Zmutowane geny, które nie ulegają ekspresji, prowadzą do zmniejszenia syntezy prawidłowego kolagenu do ok. 50% (typ I), a jeśli ulegają ekspresji, dochodzi do wytwarzania kolagenu o nieprawidłowej funkcji i strukturze (typ II, III, IV). Wykonanie badania molekularnego umożliwia podjęcie właściwej strategii ewentualnej terapii genowej lub komórkowej. Obecnie w Polsce nie jest możliwe rutynowe wykonanie diagnostyki molekularnej (zbyt wysokie koszty nierefundowane przez NFZ), sporadycznie wykonuje się takie badania jedynie w ramach projektów klinicznych.

Ogólne zasady postępowania z dzieckiem w życiu codziennym

Problemy mięśniowo-szkieletwe u chorych na OI wymagają podejścia kompleksowego. Najbardziej poszkodowane są małe dzieci z ciężkim przebiegiem choroby, które nie mogą być poddane intensywnej fizjoterapii. Dzieci z ciężką postacią wrodzonej łamliwości kości typu III powszechnie uważane są za nienadające się do programu fizjoterapii, a działanie w stosunku do tej grupy wielokrotnie ogranicza się wyłącznie do ostrożnych zabiegów pielęgnacyjnych. U chorych z ciężkim przebiegiem choroby często występują zniekształcenia, które mogą wynikać z długotrwałego pozostawiania dziecka leżącego na plecach w tzw. pozycji żabki. Może wówczas dochodzić do spłaszczenia potylicy na skutek długotrwałego nacisku przednio-tylnego. Spłaszczeniu potylicy (ryc. 11 A-C) sprzyja również wrodzona miękkość czaszki występująca u dziecka w pierwszych miesiącach życia (tzw. caput membranacea).

Wśród starszych dzieci utrwaleniu zniekształceń układu kostnego sprzyjają przebyte liczne złamania, często z niemożnością odtworzenia osi kości po złamaniu. Długotrwałe przebywanie dziecka w nieprawidłowych siedziskach może doprowadzać do powstawania tzw. przykurczów pozycyjnych w stawach biodrowych, kolanowych i skokowych, co w konsekwencji utrudnia bądź uniemożliwia osiąganie kolejnych pozycji czynnościowych. Do zniekształceń układu kostnego w obrębie miednicy i kręgosłupa dochodzi pod wpływem nacisku osiowego i grawitacji oraz statycznych przeciążeń odcinkowych występujących w czasie codziennego funkcjonowania. Szablaste wygięcia podudzi oraz często brak oparcia stóp na podnóżkach wózka doprowadza do wtórnych przykurczów tkanek miękkich spowodowanych zmianą osi kończyn.²⁹ Zaburzenia napięcia mięśniowego występujące w obrębie nieprawidłowo obciążanego kręgosłupa mogą doprowadzić w niedługim czasie do przeciążeń odcinkowych, ograniczenia ruchomości poszczególnych segmentów, a w konsekwencji do znacznego skrzywienia kręgosłupa.²² Wśród chorych z III typem choroby kończyny górne mogą być zniekształcone i na tyle kruche, że ramiona nie są w stanie przyjąć obciążenia i utrzymania górnej części tułowia i głowy. Dziecko nie może samodzielnie podeprzeć się na przedramionach ani wykonać czynnej stabilizacji obręczy barkowej i kończyn górnych. Nieproporcjonalnie duża i ciężka głowa dodatkowo utrudnia bądź uniemożliwia dziecku jej unoszenie i stabilizację oraz opanowanie umiejętności podparcia na przedramionach, a w konsekwencji uniemożliwia bądź znacznie opóźnia samodzielne raczkowanie.^30,31 Wśród małych dzieci bardzo często dominuje ułożenie kończyn górnych i dolnych w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej w stawach ramiennych i biodrowych. Jest to tzw. pozycja żabki. Przyjmowanie tej nawykowej pozycji przez kończyny sprzyja powstawaniu i utrwalaniu przykurczów. Niemożność łączenia kończyn górnych w osi pośrodkowej ciała może być jedną z przyczyn opóźnienia w opanowaniu przez te dzieci kolejnych pozycji dużej motoryki, tj. obracania się na boki, umiejętności chwytnych kończyn górnych w linii pośrodkowej ciała oraz samodzielnego siedzenia.^30,32