Wprowadzenie

W pracy przedstawiono praktyczne aspekty wykonywania przezskórnej biopsji nerki u dzieci. Omówiono wskazania i przeciwwskazania do wykonania zabiegu oraz jego najczęstsze powikłania. Przezskórna biopsja nerki pozostaje niezastąpionym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek. Przed jej wykonaniem należy jednak dokładnie rozważyć wskazania i przeciwwskazania do zabiegu.

Definicja zabiegu

Tabela 1. Wskazania do wykonania biopsji nerki

Tabela 2. Bezwzględne przeciwwskazania do wykonania przezskórnej biopsji nerki

Zabieg przezskórnej biopsji nerki jest procedurą inwazyjną i polega na pobraniu fragmentu tkanki nerkowej do badania histopatologicznego. Zabieg wykonuje się z użyciem specjalnej igły, pod kontrolą badania ultrasonograficznego. Do zabiegu chory jest znieczulony ogólnie (małe dzieci i osoby niewspółpracujące) lub miejscowo.

Tabela 3. Względne przeciwwskazania do wykonania przezskórnej biopsji nerki

Tabela 4. Powikłania po przezskórnej biopsji nerki

Kiedy należy wykonać biopsję nerki, czyli wskazania do zabiegu

Przed wykonaniem biopsji nerki należy zadać sobie pytanie, czy wynik badania histopatologicznego będzie miał wpływ na dalsze postępowanie lecznicze i czy chorego nie narażamy niepotrzebnie na potencjalne powikłania. W przypadku wielu chorób nerek u dzieci przebiegających typowo leczenie rozpoczyna się bez wykonania biopsji (np. pierwszy rzut zespołu nerczycowego u kilkuletniego dziecka lub ostra niewydolność nerek u niemowlęcia z objawami sugerującymi zespół hemolityczno-mocznicowy, czyli biegunką, niedokrwistością i małopłytkowością). Wskazania do biopsji pojawiają się wtedy, gdy choroba nie poddaje się leczeniu, pojawiają się dodatkowe nietypowe objawy, bądź długotrwale prowadzone leczenie może mieć szkodliwy wpływ na nerkę (np. przewlekłe leczenie cyklosporyną A). Czasami jednak biopsję należy wykonać na początku procesu diagnostycznego, na przykład wtedy, gdy zespołowi nerczycowemu od razu towarzyszy niewydolność nerek bądź inne istotne zmiany w osadzie moczu lub podejrzewamy wystąpienie choroby układowej. Typowe wskazania do wykonania biopsji nerki wymieniono w tabeli 1.

Kiedy nie wolno lub nie należy wykonywać przezskórnej biopsji nerki, czyli przeciwwskazania bezwzględne i względne

W niektórych sytuacjach klinicznych ryzyko wystąpienia powikłań zabiegu jest tak duże, że nie wolno go wykonywać (przeciwwskazania bezwzględne). Najważniejszym przeciwwskazaniem jest oczywiście brak zgody chorego (lub jego opiekuna prawnego w przypadku dzieci), a w dalszej kolejności niemożliwa do wyrównania skaza krwotoczna oraz ropne zmiany na skórze w okolicy, przez którą planuje się przeprowadzić igłę. Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania przezskórnej biopsji nerki wymieniono w tabeli 2. Ich lista jest stosunkowo krótka, gdyż w miarę doskonalenia techniki zabiegu (zastąpienie igły Vim-Silvermana automatycznym aparatem biopsyjnym oraz wizualizacji nerki metodą fluoroskopową obrazowaniem ultrasonograficznym o dużej rozdzielczości w czasie rzeczywistym) część bezwzględnych przeciwwskazań uznano za względne (np. obecność jednej nerki). Nadal w wielu publikacjach można znaleźć rozbieżne opinie na temat względności niektórych przeciwwskazań. Zależy to często od doświadczenia danego ośrodka i osoby wykonującej zabieg. W pewnych sytuacjach klinicznych ryzyko wystąpienia powikłań po przezskórnej biopsji nerki jest co prawda zwiększone, ale dopuszcza się jej wykonanie, gdyż bez ustalenia rozpoznania histopatologicznego choroby leczenie staje się trudne lub niemożliwe. Są to przeciwwskazania względne, które wymieniono w tabeli 3. Biopsję obarczoną zwiększonym ryzykiem wykonuje się, mając „w odwodzie” zapewnioną salę operacyjną, zespół chirurgiczny, zabezpieczoną i skrzyżowaną krew. Alternatywą dla przezskórnej biopsji nerki jest biopsja tzw. otwarta, wykonywana przez chirurga pod kontrolą wzroku i zapewniająca lepszą hemostazę. Zabieg ten zawsze wymaga znieczulenia ogólnego, pozostawia bliznę, wiąże się na ogół z większymi dolegliwościami bólowymi, ale jest bezpieczniejszy, jeśli chodzi o ryzyko krwawienia. Wykonuje się go u bardzo małych dzieci oraz z powodu przeciwwskazań do wykonania biopsji igłowej (np. wodonercze, nietypowa lokalizacja narządu, zwiększone ryzyko krwawienia).

Rycina 1. Znieczulenie nasiękowe miejsca wkłucia igły przed biopsją nerki przeszczepionej.

Rycina 2. Wprowadzenie igły biopsyjnej założonej na automat biopsyjny.

Rycina 3. Otwarty aparat biopsyjny z założoną jednorazową igła biopsyjną.

Rycina 4. Kontrola położenia i kierunku igły bezpośrednio przed wykonaniem biopsji.

Rycina 5. Obraz ultrasonograficzny nerki i igły bezpośrednio przed biopsją.

Rycina 6. Założenie opatrunku na miejsce wkłucia igły.