Rycina 7. Pobrany bioptat nerki na bibule.

W jaki sposób wykonuje się biopsję nerki, czyli technika zabiegu

Wstępem do wykonania biopsji nerki jest uzyskanie od chorego lub jego opiekuna prawnego (dzieci) świadomej zgody na piśmie. Przed zabiegiem należy również zapoznać się z wynikami badań laboratoryjnych (szczególnie morfologii krwi z płytkami, układu krzepnięcia, badania ogólnego moczu i biochemii krwi) oraz wynikiem badania ultrasonograficznego (stwierdzenie obecności dwóch typowo położonych nerek). Sam chory, poza spokojnym wyjaśnieniem istoty zabiegu, przeprowadzeniem ćwiczeń oddechowych (zatrzymanie powietrza przy wdechu) i pozostawieniem na czczo, nie wymaga specjalnego przygotowania. U młodszych dzieci można na godzinę przed zabiegiem na okolicę lędźwiową nałożyć krem znieczulający. Zazwyczaj u dzieci w wieku powyżej 10 lat udaje się wykonać zabieg w znieczuleniu miejscowym, zdarzają się jednak chorzy w wieku kilkunastu lat wymagający znieczulenia ogólnego.

Do biopsji nerki własnej chory powinien leżeć na brzuchu, na miękkim wałku, co pozwala na lepszy dostęp do dolnego bieguna nerki. Do biopsji nerki przeszczepionej, która zlokalizowana jest w dole biodrowym lub leży wewnątrzotrzewnowo, chory powinien leżeć na plecach. Zwykle za pierwszym razem nakłuwa się dolny biegun lewej nerki. W przypadku nerki przeszczepionej leżącej zewnątrzotrzewno dostępność narządu jest większa, ale najbezpieczniejsze jest również pobranie bioptatu z dolnego jej bieguna.

Kolejnym etapem zabiegu jest ustalenie miejsca nakłucia skóry, przebiegu kanału wkucia i głębokości położenia narządu z użyciem badania ultrasonograficznego. Sprawdza się również ruchomość oddechową nerki. Zwykle miejsce nakłucia ustala się na wdechu, gdyż wtedy dolny biegun nerki znajduje się najniżej. Faza oddechowa nie ma zwykle znaczenia w przypadku wykonywania biopsji nerki przeszczepionej. Jeśli chory jest znieczulony, anestezjolog prowadzący znieczulenie proszony jest o zatrzymanie wentylacji chorego „na wdechu”.

Po zaznaczeniu miejscu nakłucia (znak na skórze wykonany specjalnym flamastrem lub potarcie szpatułką – wykorzystanie tzw. dermografizmu) odkaża się skórę i nakłada jałową serwetę z otworem. Obowiązują zasady aseptyki, odkażenie rąk i użycie jałowych rękawiczek.

Kolejnym etapem jest znieczulenie nasiękowe skóry, tkanki podskórnej i mięśni 1 lub 2% roztworem lignokainy (ryc. 1), a następnie poszerzenie miejsca wkłucia igły końcówką ostrza skalpela. Właściwy etap zabiegu przezskórnej biopsji polega na wprowadzeniu igły biopsyjnej założonej na aparat (ryc. 2). W naszym ośrodku stosujemy automat biopsyjny wielokrotnego użytku, sterylizowany przed każdym zabiegiem, i jednorazowe igły biopsyjne o różnej średnicy (14 lub 16 G) i długości (10, 13 lub 16 cm) (ryc. 3). Wybór grubości i długości igły zależy od wielkości chorego i jego nerki (a szczególnie grubości warstwy korowej), grubości tkanki tłuszczowej i położenia nerki. Sam aparat umożliwia wybranie dwóch długości skoku igły (bioptatu): 16 i 22 mm, co również dostosowuje się do wielkości dziecka i jego nerki.

Wybrane wcześniej miejsce wkłucia igły, kierunek jej natarcia i głębokość położenia końcówki są następnie kontrolowane ultrasonograficznie tuż przed samym wykonaniem biopsji (ryc. 4 i 5). Zwykle można wyczuć lekki opór w miejscu oparcia się igły o torebkę nerki. Samo pobranie bioptatu polega na zwolnieniu blokady aparatu i naciśnięciu spustu. Igła tnąca wykonuje automatycznie ruch do przodu, po czym nasuwa się na nią mandryn powodujący zamknięcie w niej fragmentu nerki w kształcie walca. Po wyjęciu igły miejsce wkłucia należy nakryć jałowym gazikiem i ucisnąć (ryc. 6). Po naklejeniu plastra miejsce wkłucie uciska się dodatkowo workiem z piaskiem lub plastikowym pojemnikiem z lodem.

Zwykle do badania histopatologicznego pobiera się dwa bioptaty. W przypadku nerki przeszczepionej, ze względu na większe ryzyko powikłań i mniejszą liczbę barwień i badań dodatkowych potrzebnych do ustalenia rozpoznania, można pobrać jeden wycinek (ryc. 7).

Powikłania po przezskórnej biopsji nerki

Zabieg przezskórnej biopsji nerki uważa się za bezpieczny. Ciężkie powikłania biopsji, wymagające przetoczenia krwi, występują z częstością około 1-5%, a interwencji chirurgicznej 0,1-1%. Przetoki tętniczo-żylne po biopsji punkcyjnej, które występują dosyć często (15-17%), rzadko wymagają interwencji chirurgicznej, gdyż w około 95% przypadków samoistnie się zamykają. Stosunkowo często występują powikłania łagodne, takie jak niewielki krwiak nadtorebkowy bądź krwinkomocz. Nie wymagają one żadnej interwencji i samoistnie ustępują (niektórzy autorzy nie wliczają ich do statystyki powikłań).

Obserwacja chorego po biopsji

Chory, u którego wykonano biopsję nerki, powinien pozostawać na obserwacji w szpitalu przez co najmniej jedną dobę po zabiegu. Przez 24 h od wykonania biopsji powinien przebywać w pozycji leżącej, w łóżku. W tym czasie należy skontrolować morfologię krwi i wykonać badanie USG w celu wykluczenia bądź stwierdzenia ewentualnych powikłań. Część chorych wymaga podawania po biopsji leków przeciwbólowych. Wykazanie obecności krwiaka po biopsji stanowi wskazanie do profilaktycznego podania antybiotyku.

Podsumowanie

Przezskórna biopsja nerki pozostaje ważnym i niezastąpionym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób nerek. Jest ona zabiegiem stosunkowo bezpiecznym, a poważne powikłania zdarzają się rzadko. Przed wykonaniem biopsji należy rozważyć wskazania do jej wykonania. Zabiegi przezskórnej biopsji nerki powinny być wykonywane w ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie i posiadających zaplecze chirurgiczne. Przy przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu przezskórnego należy rozważyć wykonanie otwartej chirurgicznej biopsji nerki.

Zdjęcia wykonała Agnieszka Lembas.