R. Douglas Pratt, MD – Food and Drug Administration
Jennifer S. Read, MD – National Institutes of Health
Jane Seward, MBSS, MPH – Centers for Disease Control and Prevention
Jeffrey R. Starke, MD – American Thoracic Society
Jack Swanson, MD – Committee on Practice Ambulatory Medicine
Tina Q. Tan, MD – Pediatric Infectious Diseases Society
Oficjalni przedstawiciele
Carol J. Baker, MD – Red Book Associate, redaktor
Sarah S. Long, MD – Red Book Associate, redaktor
H. Cody Meissner, MD – Red Book Associate, redaktor
Larry K. Pickering, MD – Red Book, redaktor
Konsultant
Larry G. Rubin, MD
Pracownik
Jennifer Frantz, MPF
Artykuł ukazał się oryginalnie w Pediatrics, Vol. 128, No. 3, September 2011, p. 630:Policy Statement – Prevention of Varicella: Update of Recommendations for Use of Quadrivalent and Monovalent Varicella Vaccines in Children, wydawanym przez American Academy of Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przez Medical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponoszą odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lub pośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie ma wpływu na treść publikowanego artykułu.
Komentarz
Dr n. med. Ewa Duszczyk, Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM
Dr n. med. Ewa Duszczyk
Ospa wietrzna jest powszechnie występującą chorobą zakaźną, głównie wieku dziecięcego. Co roku na świecie notowano około 60 milionów zachorowań. W Stanach Zjednoczonych przed wprowadzeniem szczepień rejestrowano około 4 milionów przypadków ospy wietrznej, 11 tysięcy hospitalizacji i 100 zgonów rocznie.1,2 W Polsce ospa wietrzna nadal jest dużym problemem epidemiologicznym i klinicznym. Rocznie rejestruje się około 150 000-190 000 zachorowań i około 1000 hospitalizacji z powodu ciężkiego przebiegu lub powikłań ospowych.3 Średnia zapadalność wynosi od 340 do 480 na 100 000. Największa – 3252,8, występuje wśród dzieci w wieku 5-9 lat.3 Liczba zachorowań niezgłoszonych lub nierozpoznanych z powodu skąpoobjawowego przebiegu nie jest znana. Badania epidemiologiczne prowadzone w Europie pozwoliły określić współczynnik hospitalizacji na 1,3-4,5 na 100 000 rocznie.4 Badania prowadzone w Niemczech wykazały, że powikłania ospy wietrznej występują u około 5,7% osób o prawidłowej odporności.4 W Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM hospitalizuje się rocznie z powodu powikłań lub ciężkiego przebiegu ospy wietrznej 100-130 dzieci. Większość hospitalizowanych (ponad 90%) stanowią dzieci bez obciążeń zdrowotnych w wywiadzie.5
Po raz pierwszy szczepionkę przeciwko ospie wietrznej zastosowano w Japonii, gdzie szczepienia rutynowe prowadzi się od 1987 roku. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) od 1998 roku zaleca powszechne (populacyjne) szczepienia przeciwko ospie wietrznej w krajach, w których ta choroba jest problemem zdrowia publicznego. Nie zawsze jest to możliwe, głównie z powodu braku funduszy. Wówczas WHO rekomenduje szczepienia w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia ciężkiego przebiegu ospy wietrznej i powikłań.
Na świecie najczęściej stosowane są dwie szczepionki monowalentne: Varilrix produkowana przez GlaxoSmithKline oraz Varivax firmy Merck & Co.6 Obie zawierają żywy, atenuowany szczep wirusa ospy wietrznej OKA. W Stanach Zjednoczonych stosowano głównie szczepionkę Varivax. Szczepienia, początkowo jedną dawką szczepionki, rozpoczęto w 1995 roku. W 2004 roku ukazała się praca Kutera i wsp. porównująca rezultaty stosowania u dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat jednej lub dwóch dawek szczepionki. Oceniono odpowiedź poszczepienną po 10 latach. Skuteczniejszą metodą było zastosowanie 2 dawek szczepionki.7 W większości badań klinicznych wykazano, że po podaniu jednej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej efektywność populacyjna wynosi 80-89%, a 10-20% szczepionych nie odpowiada na szczepienie (primary immune failure) lub traci przeciwciała wraz z upływem czasu (secondary immune failure).8
W Polsce od 2000 roku dostępna jest szczepionka Varilrix. Początkowo, zgodnie z rejestracją produktu, u dzieci w wieku 9 m.ż. do lat 12 obowiązywał schemat jednodawkowy. W 2010 roku została zmieniona rejestracja Varilrixu. Obecnie obowiązuje schemat dwudawkowy. Na świecie są stosowane różne strategie podawania dwóch dawek szczepionki. Realizuje się trzy schematy: przyspieszony, standardowy i wydłużony. Największy wpływ na decyzję dotyczącą rodzaju schematu ma sytuacja epidemiologiczna i możliwość realizowania szczepień populacyjnych. W Stanach Zjednoczonych jest realizowany schemat standardowy, w którym pierwszą dawkę szczepionki podaje się w 12-14 miesiącu życia, a drugą między 4 a 7 rokiem życia. Zgodnie z rekomendacjami polskiego zespołu ekspertów do spraw ospy wietrznej należy stosować schemat przyspieszony. Pierwszą dawkę szczepionki podaje się zwykle w 13-23 miesiącu życia, a drugą w odstępie co najmniej 6 tygodni (okres optymalny 6 tygodni-3 miesiące).9 Dzieci zaszczepione wcześniej jedną dawką szczepionki, które na ospę wietrzną nie zachorowały, należy zaszczepić tak szybko, jak to możliwe (szczepienia nadrabiające).
W Polsce szczepienia przeciwko ospie wietrznej zostały początkowo umieszczone na liście szczepień zalecanych przez GIS, a więc pełnopłatnych. Od 2009 roku zaczęto nieodpłatnie szczepić dzieci do 12 roku życia, należące do grup zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej. Szczepieniami objęto dzieci z upośledzeniem odporności, ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji, przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią. Szczepione są też dzieci do 12 roku życia z otoczenia osób wymienionych wcześniej, które na ospę wietrzną nie chorowały. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2012 rok bezpłatne szczepienia przeciwko ospie wietrznej dotyczą nie tylko dzieci z wcześniej podanymi zaleceniami. W PSO przewidziano szczepienia dzieci narażonych na zakażenie ze względu na czasowe lub stałe przebywanie we wspólnych pomieszczeniach, co umożliwia przeniesienie wirusa i wybuch ogniska epidemicznego, w tym zwłaszcza w domach opieki długoterminowej, domach dziecka, żłobkach i innych instytucjach opiekuńczych.10
Szczepionkę przeciwko ospie wietrznej można podawać w czasie jednej wizyty ze szczepionką przeciwko odrze, różyczce i śwince, w oddzielnych strzykawkach i w oddzielne miejsca. Można też rozważyć zastosowanie szczepionki czterowalentnej przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej. Zarejestrowano dwie takie szczepionki: Priorix Tetra firmy GSK i ProQuad firmy MSD. W Polsce dostępna jest szczepionka Priorix Tetra. W Stanach Zjednoczonych stosuje się szczepionkę ProQuad.
Podanie każdej szczepionki może łączyć się z niepożądanymi objawami. Należy do nich gorączka. Gorączka może wystąpić po 7-10 dniach od podania MMR lub MMRV. Za wystąpienie gorączki odpowiada głównie komponent odrowy. Gorączka częściej występuje po MMRV niż po MMR i V podanych oddzielnie w czasie jednej wizyty, co zwiększa ryzyko drgawek gorączkowych u dzieci <4. r.ż.11,12 Po 4 roku życia drgawki gorączkowe nie występują. Dlatego American Academy of Pediatrics wydała zalecenia stosowania preparatu MMRV raczej jako drugiej dawki szczepionki.
Zalecenia American Academy of Pediatrics najłatwiej wprowadzić w krajach stosujących w szczepieniach populacyjnych standardowy schemat szczepień. Odpowiedź immunologiczna po drugiej dawce szczepionki MMRV, podanej dzieciom w wieku 5-6 lat, oceniono jako dobrą.13
Zgadzam się z wytycznymi nakazującymi dokładne omówienie zalet i wad obu sposobów szczepienia. Bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu, zwłaszcza w odniesieniu do występowania drgawek. Ważnym aspektem przy stosowaniu szczepionki czterowalentnej jest mniejsza liczba ukłuć, ale należy poinformować rodziców o możliwości wystąpienia gorączki i ryzyku drgawek. Szczepionką czterowalentną można szczepić dzieci szczepione dotychczas 1 dawką szczepionki MMR i 1 dawką szczepionki V. Wiele pytań lekarzy i rodziców dotyczy odstępów między szczepieniami przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej. W polskim PSO szczepienia MMR wykonuje się w 13-14 miesiącu życia, a dawkę drugą podaje się w 10 roku życia. W obecnej złej sytuacji epidemiologicznej dotyczącej odry w Europie wcześniejsze podanie drugiej dawki MMR jest dopuszczalne, a nawet korzystne.
Piśmiennictwo
1. Meyer P, Seward J, Jumaan A, et al. Varicella Mortality: Trends before Vaccine Licensure in the United States, 1970-1994. J Infect Dis. 2000;182:383-390.
2. Seward J, Watson B, Peterson C, et al. Varicella Disease After Introduction of Varicella Vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA. 2002;287(5):606-611.
3. Meldunki epidemiologiczne lata 2000-2011. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. PZH Warszawa
4. Liese JG, Grote V, Rosenfeld E, et al. The burden of varicella complications before the introduction of routine varicella vaccination in Germany. Pediatr Infect Dis J. 2008; 27:119-124.
5. Duszczyk E, Marczyńska M, Talarek E. Ospa wietrzna – czy jest groźną chorobą? Zakażenia. 2009;9(1):63-67.
6. Rentier B, Gershon A. Consensus: Varicella Vaccination of Healthy Children A Challenge for Europe. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(5): 379-389.
7. Kuter B, Matthews H, Shinefield H, et al. Ten year follow-up healthy children who received one or two injections of varicella vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:132-137.
8. Shapiro ED, et al. Effectiveness of 2 Doses of Varicella Vaccine in Children. J Infect Dis. 2011;203:312-315.
9. Rekomendacje dot. stosowania dwudawkowego schematu szczepień przeciw ospie wietrznej. Pediatr Pol. 2010;85(3).
10. Program Szczepień Ochronnych na rok 2012. Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 26.10.2011.
11. Klein NP, et al. Measles-Mumps-Rubella-Varicella Combination Vaccine and the Risk of Febrile Seizures. Pediatrics. 2010;126:e1-e8.
12. Czajka H i wsp. A combined measles, mumps, rubella and varicella (Priorix-Tetra): Immunogenicity and safety profile. Vaccine. 2009;27:6504-6511.
13. Vesikari T, Baer G, Wilems P. Immunogenicity and safety of a second dose of measles-mumps-rubella-varicella (MMRV) vaccine in healthy children aged 5-6 years. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:153-158.