Dostęp Otwarty

Ostry dyŻur

RADA NAUKOWA DZIAŁU dr n. med. Małgorzata Wielopolska (przewodnicząca), dr hab. n. med. Anna Klukowska, dr hab. n. med. Artur Mazur, dr hab. n. med. Ewa Toporowska-Kowalska

Postępowanie z agresywnymi rodzicami w izbie przyjęć

Tomasz Sobierajski

Doktor socjologii, adiunkt w Instytucie Stosowanych Nauk Społecznych Uniwersytetu Warszawskiego, wykładowca, badacz, metodolog; jest autorem i koordynatorem wielu badań społecznych w Polsce i na świecie, w tym również pionierskich z zakresu socjologii zdrowia. Od sześciu lat prowadzi wykłady dla lekarzy różnych specjalności z zakresu poprawnej i skutecznej komunikacji lekarz-pacjent.

Pediatr Dypl. 2012;16(1):62-65

Opis przypadku

Lekarz siedzi za biurkiem w izbie przyjęć, uzupełnia konieczną dokumentację po wyjściu poprzednich pacjentów – rodziców z małym dzieckiem. Tymczasem za drzwiami gabinetu, w poczekalni słychać krzyki i poruszenie. W pewnej chwili drzwi gabinetu lekarza otwierają się gwałtownie, a do środka wpada młody mężczyzna. Za nim wślizguje się wystraszona kobieta, trzymająca w foteliku małego pacjenta. Ojciec dziecka zatrzymuje się w bezpiecznej dla niego odległości przed biurkiem lekarza, a w niewielkiej odległości od drzwi i krzyczy, kontynuując tyradę, którą zaczął jeszcze w poczekalni. Wykrzykuje, że nie ma zamiaru dłużej czekać, że jego dziecko jest chore i jest bardziej chore niż wszystkie dzieci, które czekają z rodzicami w poczekalni. Żąda, aby lekarz natychmiast zajął się jego dzieckiem. Oskarża lekarza o lenistwo, wini go za system opieki zdrowotnej. Padają impertynencje, złośliwości. Mężczyzna nie szczędzi lekarzowi negatywnych komentarzy pod adresem całego środowiska lekarskiego. Kobieta stojąca za mężczyzną próbuje go uciszyć, pociągając za rękaw kurtki. Skutek jest jednak odwrotny. Mężczyzna czując za plecami „publikę”, nakręca się i krzyczy coraz bardziej.

Lekarz zaskoczony nagłym i niespodziewanym atakiem, początkowo ze zdumieniem obserwuje rozgrywającą się w jego gabinecie scenę. Po chwili, wykorzystując moment przerwy w żądaniach i wyzwiskach ojca dziecka, prosi, aby rodzina na chwilę wyszła z gabinetu, a on przyjmie ich, jak tylko skończy uzupełniać dokumentacje. Na ojca działa to jak przysłowiowa płachta na byka. Rozjuszony oskarża lekarza, że zamiast leczyć, wyrzuca go i jego całą rodzinę z gabinetu. Lekarz siedząc cały czas za biurkiem stara się zachować spokój i prosi mężczyznę spokojnym głosem, aby się uspokoił. Na to rozsierdzony ojciec dziecka wykrzykuje, że przecież jest spokojny. Lekarz, już zdenerwowany, prosi, żeby mężczyzna przestał krzyczeć. Mężczyznę zatyka ze złości. Zaczyna krzyczeć, że to nie on krzyczy, tylko lekarz krzyczy. Lekarz próbując dojść do głosu, przebijając się przez wrzaski ojca dziecka, rzeczywiście podnosi głos. Mężczyzna tak jakby na to czekał. Na podniesiony głos lekarza reaguje spiętrzoną agresją i grozi lekarzowi podaniem do sądu i złożeniem skargi do przełożonych. Powołuje się na swoje znajomości. Oznajmia lekarzowi, że właśnie w tej chwili stracił pracę, że nie pozwoli się tak traktować. Po wykrzyczeniu wszystkich gróźb odwraca się na pięcie, wypycha żonę z dzieckiem na korytarz i nazywając lekarza konowałem, wychodzi z gabinetu.

Omówienie

Lekarze pracujący w izbie przyjęć, podobnie jak wszyscy lekarze pediatrzy, spotykają się z różnymi reakcjami rodziców. Są rodzice wyrozumiali, którzy zdają sobie sprawę z trudnej sytuacji lekarza i starają się wejść w jego rolę. Są rodzice współpracujący, którzy dla dobra dziecka pomagają lekarzowi w jego pracy i badaniu malucha. Są też rodzice nieobecni, którzy są tak skupieni na chorobie dziecka, że niewiele do nich dociera, ale nie przeszkadzają lekarzowi w wykonywaniu jego obowiązków i pozostają bierni wobec postawy lekarza. Są również rodzice dociekliwi i podejrzliwi, którzy chcą się dowiedzieć wszystkiego, oczekują szczegółowych wyjaśnień każdego ruchu, który lekarz wykonuje przy ich dziecku, jednocześnie utrudniając lekarzowi pracę. Są rodzice wyedukowani, którzy wiedzą dużo lepiej niż lekarz, co dolega dziecku, jakie badania należy przeprowadzić, jakie leczenie zaordynować, w jakim trybie i czasie.

Powyższe typy oczywiście nie wyczerpują wszystkich zachowań rodziców odwiedzających lekarza, szczególnie w izbie przyjęć, będącej miejscem, w którym ze szczególną instensywnością splatają się ze sobą: strach, zdenerwowanie, troska, pośpiech i ból. Poza tym występują również typy mieszane pod kątem endogennym, czyli na przykład rodzice wyedukowani i jednocześnie podejrzliwi, jak i egzogennym, czyli matka może prezentować typ nieobecny, a ojciec typ wyrozumiały lub odwrotnie.

Jednym z najtrudniejszych elementów pracy lekarza jest umiejętność poruszania się między różnymi typami rodziców, ich postawami i oczekiwaniami, przy jednoczesnym dużym napięciu emocjonalnym, z jakim mamy do czynienia w izbie przyjęć. Właściwe rozpoznanie określonego typu i zachowania rodzica pozwala na zastosowanie określonych technik i dzięki temu na lepszą pracę przy badaniu dziecka oraz współpracę z dzieckiem i rodzicami podczas całego procesu leczenia.

Istnieje grupa lekarzy, która ma wrodzone umiejętności komunikacji z pacjentami. Zazwyczaj są to osoby otwarte, pełne optymizmu, uzewnętrzniające swoje emocje. Podczas praktyki lekarskiej ukształtowały określone sposoby radzenia sobie z różnego rodzaju pacjentami. Opierając się na cechach charakteru i latach praktyki, metodą prób i błędów wypracowały system, który pozwala im na w miarę „bezkolizyjną” współpracę z pacjentami. Nie wszyscy lekarze mają jednak wrodzone umiejętności otwartej komunikacji z innymi ludźmi, w tym również, a może szczególnie, z pacjentami. Wielu lekarzy, z natury zamkniętych w sobie, nie okazuje emocji, nie potrafi empatycznie reagować na potrzeby pacjentów. Część stara się tego nauczyć, część z różnych względów nie zwracała nigdy uwagi na ten aspekt swojej pracy. Uważają, że ich rolą jest przede wszystkim wyleczyć chore dziecko lub zaordynować takie leczenie, które poprawi komfort życia chorego i jego najbliższego otoczenia. Należy również pamiętać o tym, że większość uczelni medycznych kształcących lekarzy podczas długiego i żmudnego procesu edukacyjnego nie wyposaża ich w umiejętności dobrego i, co ważne, skutecznego kontaktu z pacjentem na poziomie komunikacji interpersonalnej, mediacji z pacjentami i facylitacji. A przecież większość adeptów sztuki lekarskiej przez całe swoje życie, oprócz zadań wynikających z leczenia, musi mierzyć się z koniecznością opanowania umiejętności skutecznego przekazania zaleceń, przekonania do określonego sposobu leczenia, odczytywania intencji pacjentów czy rozwiązywania konfliktów w gabinecie.

Sytuacja pediatrów jest szczególnie skomplikowana, ponieważ mają do czynienia z dwoma rodzajami pacjentów. Pierwsi, których można byłoby nazwać bezpośrednimi, to dzieci chore lub objęte szeroko pojętą profilaktyką zdrowotną. Drudzy to rodzice (matka, ojciec) lub opiekunowie (babcia, dziadek, ciocia, wujek, opiekun prawny), będący pacjentami pośrednimi, od których zależy przede wszystkim powodzenie leczenia czy zapobieżenie ewentualnym chorobom dziecka. W związku z powyższym pediatrzy powinni posiadać szczególne umiejętności szybkiego „przełączania się” ze współpracy z pacjentami bezpośrednimi na współpracę i komunikację z pacjentami pośrednimi. Sytuacja komplikuje się jeszcze bardziej, kiedy pacjenci pośredni, np. rodzice, wchodzą do gabinetu lekarza i próbują przy nim i za jego pośrednictwem rozwiązać swój wewnętrzny konflikt przyniesiony z zewnątrz. Umiejętność zachowania się w tak skomplikowanej sytuacji jest dużą sztuką. A z takimi sytuacjami lekarze pediatrzy, jak również innych specjalności, spotykają się na co dzień w swojej pracy.

Omawiając powyżej typy pacjentów, z premedytacją nie wspomniałem o jednym z nich, najtrudniejszym i najbardziej kłopotliwym. Mówię tu o pacjentach agresywnych. Od jakiegoś czasu lekarze, z którymi rozmawiam, potwierdzają moje obserwacje uzyskane podczas badań w gabinetach lekarskich. Otóż mamy do czynienia ze wzrastającą liczbą pacjentów agresywnych, a ofiarą ich agresji stają się lekarze. Sama agresja, nietrudna do zdefiniowania, wywołuje spór o to, czy zgodnie z teorią wrodzonej agresji przypisana jest człowiekowi niejako odgórnie i każdy z nas w różnym stopniu ma w sobie pierwiastek agresji, który musi co pewien czas znaleźć ujście w agresywnych zachowaniach, czy też zgodnie z teorią agresji-frustracji, jest zachowaniem będącym odpowiedzią na określone czynniki zewnętrzne i stany, w jakie ludzie pod wpływem tych czynników popadają. Niezależnie od opcji teoretycznej możemy uznać, że w przypadku lekarzy, a szczególnie lekarzy pediatrów pracujących w izbie przyjęć, agresji ze strony rodziców nie można uniknąć. Jeśli agresja jest siłą popędową, to będzie miała po prostu mniej lub bardziej dojrzały charakter. Jeśli natomiast jest kwestią odpowiedzi na bodźce z otoczenia, takie jak strach, niepewność i ból, to co może być silniejszym bodźcem niż wizyta rodziców czy opiekunów z chorym, często ciężko chorym dzieckiem w izbie przyjęć? Lekarz musi nauczyć się radzić sobie z agresywnymi rodzicami. Z pewnością nie pomoże zaklinanie rzeczywistości, udawanie, że takich sytuacji nie ma i nieprzywiązywanie wagi do zalet skutecznej komunikacji lekarz-pacjent.

Komunikacja interpersonalna odgrywa bardzo dużą rolę w naszym życiu. Wszyscy zdajemy sobie z tego sprawę, ale na co dzień nie zaprzątamy sobie tym głowy. Brak starań o poprawną komunikację z innymi ludźmi prowadzi do wielu nieporozumień, takich jak napięcia, stres, a w rezultacie często właśnie zachowania agresywnego. Do komunikacji przywykliśmy tak, jak do oddychania. Oddychamy wszyscy, bo bez tego nie przeżyjemy. Komunikują się też wszyscy, bo bez tego nie moglibyśmy żyć i sprawnie poruszać się w społeczeństwie, ale zazwyczaj ani do oddychania, ani do komunikacji interpersonalnej nie przywiązujemy dużej wagi.

Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że za poprawną komunikację interpersonalną odpowiadają trzy kluczowe i wzajemnie ze sobą powiązane elementy: komunikacja werbalna, komunikacja niewerbalna i słuchanie. Najbardziej skupiamy się na komunikacji werbalnej. Podczas kolejnych etapów edukacji jesteśmy uczeni poprawnej wymowy, języka, budowania zrozumiałych zdań, które rozkładamy na części pierwsze. Uczymy się znaczenia słów, rozbudowujemy słownik znaczeń wspólnych dla naszej grupy, w której aktualnie się znajdujemy. Wiemy o tym, że są słowa-klucze, zdajemy sobie sprawę z roli słów i zwrotów grzecznościowych. Znamy również te słowa, które mogą obrazić lub sprawić komuś przykrość. Na co dzień jednak zapominamy o dwóch pozostałych elementach codziennej komunikacji z innymi ludźmi, czyli o komunikacji niewerbalnej i słuchaniu.

Komunikacja niewerbalna obejmuje wszystko to, co dotyczy wypowiadanych przez nas słów, czyli między innymi: głośności wypowiadanych słów i zdań, robienia pauz, westchnięć, ziewnięć, tempa – tego, co nazywa się fachowo wokaliką. Oprócz wokaliki funkcjonuje kinetyka, czyli niezależnie od tego, czy akurat coś mówimy, czy nie, postawa naszego ciała, ułożenie nóg i rąk, uściski dłoni, przekrzywienie głowy, ruchy oczu, zaciśnięte usta, gesty dłoni.

Trzeci element tak zwanej triady komunikacyjnej, to słuchanie, które zasadniczo różni się od zazwyczaj wrodzonego słyszenia. Fizjologiczna umiejętność słyszenia jest podporządkowana słuchaniu, czyli umiejętności poprawnego odczytywania znaków i form przesyłanych przez drugą osobę w procesie komunikacji. Co ważne, słuchać można nie tylko słów wypowiadanych przez drugą osobę, można również „słuchać” ciała tej osoby, obserwując i poprawnie odczytując gesty wykonywane podczas komunikacji.

Zebranie tych trzech elementów i odczytywanie ich w kontekście społecznym czy kulturowym, w jakim się w danej chwili znajdujemy, pozwala nam na poprawną i skuteczną komunikację z drugim człowiekiem. Tylko taka komunikacja i umiejętność reagowania na komunikaty innych osób pozwalają nam na zdefiniowanie siebie jako istot społecznych i uniknąć upokorzeń w sytuacji, kiedy zostaniemy zaatakowani agresją z drugiej strony, w najmniej oczekiwanym momencie.

Sposób postępowania

Problem wybuchu agresji w komunikacji interpersonalnej jest bardzo złożony. Po pierwsze, agresja może mieć źródło w sytuacji innej, niż moglibyśmy przypuszczać, myśląc o całej sprawie w sposób liniowy. Po drugie, zachowania agresywne mają swoją dynamikę. Pewne zachowania mogą wzmóc agresję bądź ją osłabić i nakierować na inne tory. Po trzecie, agresji, na ile to możliwe, nie należy traktować personalnie. Często agresywne zachowanie drugiego człowieka wynika z afektu związanego z  rzeczywistością społeczną.

Przekładając powyższą strukturę agresji na przypadek, o którym była mowa na początku, możemy go opisać następująco. Agresja ojca mogła wynikać nie tylko z tego, że jego dziecko jest chore, a w poczekalni jest duża kolejka. Mogła stanowić jedynie katalizator i być wywołana innymi kłopotami: problemami w pracy, problemami osobistymi, brakiem pieniędzy, czasu, konfliktami w rodzinie i wśród przyjaciół, jak również rozbuchanym ego, wyrosłym na podłożu dużych kompleksów. Mając do czynienia z osobą agresywną, warto pamiętać, że najczęściej jest ona słabej konstrukcji psychicznej i agresją stara się tuszować swoje kompleksy. Agresja zazwyczaj wypływa z frustracji i jest nią napędzana. Zachowania lekarza, takie jak próba uspokojenia czy w końcu krzyk sprawiły, że pacjent rozzuchwalił się w swojej agresji, otrzymał bowiem to, czego oczekiwał, druga strona na agresję zareagowała agresją. I na koniec, wyzwiska ojca nie odnosiły się do tego konkretnego lekarza. Ich adresatem był cały system opieki zdrowotnej i jego funkcjonowanie oraz ustawianie lekarzy i pacjentów w permanentnym konflikcie przez media i stronę rządzącą, dla ich partykularnych celów.

Profilaktyka agresji

Jak już wspomniałem, zachowań agresywnych wśród pacjentów nie unikniemy. Jak zatem im zapobiec? Na początek profilaktyka, czyli możliwość zapobieżenia sytuacji, w której pacjenci samowolnie wchodzą do gabinetu.