Dostęp Otwarty

Zanim ustalisz rozpoznanie, zinterpretuj to badanie

RADA NAUKOWA DZIAŁU dr n. med. Anna Turska-Kmieć (przewodnicząca), prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska, dr hab. n. med. Henryk Mazurek, dr hab. n. med. Magda Rutkowska, prof. dr hab. n. med. Piotr Socha

Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego u dziecka z bólem w klatce piersiowej

Dorota Sobielarska-Łysiak

Zakład Medycyny Nuklearnej Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”. Kierownik: dr n. med. Anna Kamińska

Pediatr Dypl. 2012;16(1):68-75

Wynik scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego

Small ryc 1 opt

Rycina 1. Obraz scyntygrafi perfuzyjnej mięśnia sercowego u 12-letniej dziewczynki z bólami w klatce piersiowej.

Small ryc  2 opt

Rycina 2. Obraz scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego u 16-letniej dziewczynki z bólami w klatce piersiowej.

Zinterpretuj wynik badania scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego lewej komory metodą emisji pojedynczych fotonów (single photon emission computed tomography, SPECT) u dwojga dzieci z bólami w klatce piersiowej: przypadek 1 (ryc. 1) i przypadek 2 (ryc. 2). Każda rycina przedstawia wynik badania w 3 przekrojach lewej komory, idąc od góry ryciny: przekrój poprzeczny (short axis, SA), po środku przekrój strzałkowy (vertical long axis, VLA), na dole przekrój czołowy (horizontal long axis, HLA). W odniesieniu do każdego przekroju przedstawiono wynik badania w czasie wysiłku (rząd A) i spoczynku (rząd B). Skala barwna kolorów odpowiada stopniowi (%) perfuzji od prawidłowej (kolor żółty 100%) do braku perfuzji (brak koloru = kolor czarny = 0%), im ciemniejszy kolor, tym gorsza perfuzja.

Interpretacja wyników badań

Przypadek 1

Prawidłowy obraz scyntygraficzny

Przypadek 2

W badaniu uwidocznił się częściowo-przejściowy ubytek perfuzji w koniuszku lewej komory. W części spoczynkowej badania widoczny jest w tym obszarze zmniejszony wychwyt znacznika (ubytek koloru), w części wysiłkowej w tych obszarach upośledzenie perfuzji narasta.

Omówienie wyników badań

Przypadek 1.

Czternastoletnia dziewczynka, u której 5 lat temu na podstawie biopsji endomiokardialnej rozpoznano ostrą fazę zapalenia mięśnia sercowego i zastosowano leczenie immunoglobulinami. Po wypisaniu z oddziału kardiologii dziewczynka pozostawała pod systematyczną opieką poradni kardiologicznej dla dzieci, nie zgłaszała dolegliwości i nie wymagała stosowania leków kardiologicznych. Obecnie pojawiły się niecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej bez związku z wysiłkiem. Wykonano badania laboratoryjne (morfologia, CRP, jonogram), standardowe 12-odprowadzeniowe spoczynkowe badanie EKG, badanie radiologiczne klatki piersiowej i echokardiograficzne, 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera. Wyniki tych badań oraz badania przedmiotowego były prawidłowe. Ze względu na obciążony wywiad kardiologiczny podjęto decyzję o wykonaniu scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego techniką SPECT w spoczynku i wysiłku. W scyntygrafii nie uwidoczniono ubytków perfuzji w spoczynku ani podczas wysiłku. Pod wpływem wysiłku nie pojawiły się również bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca ani zmiany odcinka ST-T. Na podstawie całokształtu przeprowadzonej diagnostyki kardiologicznej nie stwierdzono związku między bólami w klatce piersiowej a układem krążenia. Ze szczegółowo przeprowadzonego wywiadu wynikało, że oprócz bólów w klatce piersiowej dziewczynka zgłaszała również okresowo bóle głowy i brzucha, a wszystkie te objawy rozpoczęły się w chwili pojawienia się problemów w szkole. Konsultacja psychologiczna wskazywała, że dolegliwości bólowe mogą mieć podłoże psychogenne.

Przypadek 2.

Szesnastoletnia dziewczynka dotąd zdrowa. Od 2-3 miesięcy miewa bóle w klatce piersiowej tylko podczas intensywnego wysiłku. Badanie radiologiczne klatki piersiowej zlecone przez lekarza rodzinnego było prawidłowe, natomiast w standardowym spoczynkowym badaniu EKG stwierdzano dyskretne obniżenie odcinka ST-T nad lewą komorą. Dziecko zostało skierowane na oddział kardiologii. Badanie przedmiotowe i laboratoryjne (morfologia, CRP, jonogram, stężenie troponiny) były prawidłowe. Badanie echokardiograficzne nie wykazało zaburzeń budowy ani pracy serca. W czasie 24-godzinnego monitorowania EKG metodą Holtera oraz w czasie próby wysiłkowej nie stwierdzono zaburzeń rytmu serca poza tendencją do tachykardii zatokowej, natomiast w czasie wysiłku obserwowano dyskretne nasilenie obniżenia odcinka ST-T w odprowadzeniach lewokomorowych, któremu jednak nie towarzyszył ból w klatce piersiowej. Stężenie troponiny oznaczone na szczycie wysiłku było prawidłowe. W scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego techniką SPECT uwidocznił się częściowo-przejściowy ubytek perfuzji w koniuszku lewej komory. W 64-rzędowej tomografii komputerowej tętnic wieńcowych wykazano obecność mostka w obrębie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej. Z uwagi na młody wiek dziewczynki i łagodny przebieg schorzenia nie stwierdzono wskazań do leczenia kardiochirurgicznego, zalecono unikanie większych wysiłków fizycznych, a z uwagi na tachykardię zatokową włączono leczenie β-adrenolitykiem. W obserwacji rocznej u dziewczynki nie występowały dolegliwości.

Omówienie przypadków

Bóle w klatce piersiowej są jedną z częstszych przyczyn zgłaszania się dzieci i młodzieży do pediatrów oraz kardiologów dziecięcych. Ból w klatce piersiowe zawsze budzi niepokój, ponieważ w opinii rodziców jest to dolegliwość potencjalnie związana z chorobami serca i zagrażająca życiu. W odróżnieniu jednak od dorosłych rzadko ma przyczynę sercową (1-4%), a u dzieci powyżej 12 roku życia i młodzieży często ma przyczynę psychogenną lub pochodzi z układu mięśniowo-szkieletowego. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u nastolatków z bólem w klatce piersiowej zostało szczegółowo przedstawione w Pediatrii po Dyplomie w 2009 r. Nagły i ostry początek bólu z towarzyszącą gorączką, nasilający się podczas wysiłku, powodujący duszność lub objawy kardiologiczne jest wskazaniem do wykonania badań laboratoryjnych oceniających parametry stanu zapalnego (leukocytoza, CRP) oraz badania radiologicznego klatki piersiowej, które pomoże wykluczyć i określić ostre oddechowe przyczyny bólu w klatce piersiowej. Jeżeli podejrzewamy kardiologiczne przyczyny bólu w klatce piersiowej, wskazana jest hospitalizacja dziecka, rozszerzenie badań diagnostycznych o badanie elektrokardiograficzne, oznaczenie stężenia troponiny w surowicy (przy podejrzeniu uszkodzenia lub niedokrwienia mięśnia sercowego), badanie echokardiograficzne. U obu przedstawionych dziewczynek wykonano nieinwazyjne, podstawowe badania kardiologiczne (badanie radiologiczne klatki piersiowej, spoczynkowe 12-odprowadzeniowe EKG, badanie echokardiograficzne), 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera oraz próbę wysiłkową. W przypadku pierwszego dziecka, pomimo prawidłowych wyników badań podstawowych, ze względu na obciążający wywiad kardiologiczny podjęto decyzję o wykonaniu scyntygrafii perfuzyjnej serca. Ujemny wynik badania pozwolił upewnić się, że dolegliwości bólowe nie mają związku z układem krążenia. U drugiej dziewczynki scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego była kontynuacją nieinwazyjnej diagnostyki serca. W badaniu uwidoczniły się zaburzenia perfuzji świadczące o nieprawidłowym ukrwieniu miokardium, co u dziecka ze zmianami ST-T w EKG i bólami w klatce piersiowej w wysiłku stanowi wskazanie do rozszerzenia diagnostyki o wykonanie badań nieinwazyjnych (64-rzędowa tomografia komputerowa) lub inwazyjnych (koronarografia) pozwalających na zobrazowanie tętnic wieńcowych. W przedstawionym przypadku za pomocą 64- rzędowej tomografii komputerowej rozpoznano pojedynczy mostek mięśniowy na przebiegu gałęzi lewej tętnicy wieńcowej. Mostki mięśniowe są to pasma kardiomiocytów krzyżujące tętnicę wieńcową w nasierdziowym odcinku jej przebiegu. U dorosłych są rozpoznawane w około 0,5-12% przypadków w koronarografii, natomiast znacznie częściej w badaniu anatomopatologicznym – około 5-86%. Zazwyczaj ta wada dotyczy gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, a głównie jej segmentu środkowego. Mimo że mostki mięśniowe są wrodzoną postacią anomalii tętnic wieńcowych, ich kliniczny objaw pojawia się zwykle w trzeciej dekadzie życia. Przebieg kliniczny tej anomalii jest najczęściej łagodny, ale bywa różnorodny, od braku objawów do objawów niestabilnej choroby wieńcowej. Przebieg bezobjawowy dotyczy głównie dzieci i osób młodych. Skutkiem tej anomalii anatomicznej jest odcinkowe zmniejszenie się przepływu przez daną gałąź tętnicy w czasie skurczu serca. W trakcie rozkurczu przepływ przez tętnicę nasierdziową jest prawidłowy. Ponieważ przepływ krwi w mięśniu sercowym zachodzi głównie w czasie rozkurczu, u większości pacjentów z mostkiem mięśniowym ucisk na naczynie wieńcowe w czasie skurczu nie daje objawów niedokrwienia. Dotyczy to głównie osób młodych, a objawy mostka mięśniowego w postaci bólu w klatce piersiowej o charakterze wieńcowym mogą się u nich ujawnić dopiero w czasie istotnej tachykardii, kiedy dochodzi do skrócenia fazy rozkurczu mięśnia sercowego. U dzieci tylko w sporadycznych przypadkach obecność mostka mięśniowego była powodem zawału serca, groźnych komorowych zaburzeń rytmu serca bądź nagłego zgonu. Metoda leczenia chorych ze stwierdzoną obecnością mostków mięśniowych pozostaje sprawą kontrowersyjną. Decyzję o leczeniu operacyjnym (przecięcie włókien mięśniowych w obszarze ich przechodzenia ponad naczyniem wieńcowym lub założenie pomostu aortalno-wieńcowego) lub przez przezskórną implantację stentu w miejsce uciskanej przez mostek tętnicy rzadko podejmuje się u pacjentów w młodym wieku, u których anomalia przebiega bezobjawowo lub skapoobjawowo.

Chociaż bóle w klatce piersiowej u dzieci najczęściej pochodzą z układu kostnoszkieletowego, oddechowego, mają podłoże psychogenne lub są idiopatyczne, to w uzasadnionych przypadkach należy wykluczyć przyczynę kardiologiczną, a jak widać z przedstawionych przypadków klinicznych, należy też brać pod uwagę możliwość niedokrwienia mięśnia sercowego.

Scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego

Scyntygrafia jest obrazową nieinwazyjną metodą diagnostyczną medycyny nuklearnej, polegającą na wprowadzeniu do organizmu farmaceutyków znakowanych radioizotopami, cyfrowej rejestracji i graficznym przedstawieniu ich rozmieszczenia. Znakowany farmaceutyk dobierany jest tak, aby gromadził się w narządzie, który ma zostać zbadany. Badanie scyntygraficzne perfuzji mięśnia sercowego pozwala wykazać, zlokalizować oraz określić wielkość obszaru lewej komory o trwale lub przejściowo upośledzonym przepływie wieńcowym. Prawa komora praktycznie nie uwidacznia się ze względu na małą masę mięśniową. Zwiększone gromadzenie znacznika w prawej komorze stwierdza się w jej przeroście, gdy np. pełni ona rolę komory systemowej po korekcji przedsionkowej przełożenia wielkich pni naczyniowych.

Obecnie najczęściej stosowanym radiofarmaceutykiem jest izonitryl metoksybutylowy znakowany technetem (MIBI). Metastabilny izomer izotopu technetu 99Tc, oznaczany 99mTc, jest podstawowym wskaźnikiem wykorzystywanym w medycynie nuklearnej do celów diagnostycznych (99mTc MIBI). Jest on idealnym izotopem do tych celów, ponieważ ma krótki okres połowiczego rozpadu (6 h) minimalizując napromieniowanie ciała, nie stwierdzono także żadnych działań niepożądanych związanych z fizjologią człowieka. Radioizotop emituje promieniowanie jonizujące gamma, które przenika z organizmu pacjenta na zewnątrz ciała, gdzie zostaje rejestrowane przez gammakamerę. Komputer połączony z gammakamerą przetwarza informację w postaci cyfrowej i generuje obraz przedstawiający rozkład kumulacji izotopu w organizmie.