Wprowadzenie

Ambulatoryjny zapis elektrokardiograficzny (EKG) jest badaniem ogólnodostępnym, łatwym do wykonania i tanim. Zalecany jest zarówno u zdrowych dzieci (np. jako badanie przesiewowe u młodych adeptów sportu wyczynowego), u dzieci z wywiadem rodzinnym obciążonym chorobami układu krążenia (np. kardiomiopatie, zespół długiego QT), jak i z powodu wystąpienia u dziecka niepokojących objawów (np. omdlenie). Dodatkową trudność w interpretacji pediatrycznego badania stanowi zmienność zapisu wraz z wiekiem, dlatego informacją niezbędną do oceny EKG jest wiek dziecka. Przyjmowane leki lub choroby przewlekłe młodego pacjenta mogą także wpływać na wynik badania, dlatego osoba opisująca elektrokardiogram powinna być o nich poinformowana. Badanie EKG należy wykonać u dziecka spokojnego, z prawidłową ciepłotą ciała. Nierzadko interpretacja zapisu EKG jawi się lekarzowi jako trudna do rozwiązania zagadka. Oto kilka podstawowych wiadomości i przykładów, które pomogą ją rozwikłać.

Czym jest zapis EKG i jego opis

Na początku należy odpowiedzieć sobie na pytanie: czym jest zapis EKG, który mamy zinterpretować? Składa się on z 12 linii odpowiadających tzw. odprowadzeniom EKG. Na nich widnieją wzory systematycznie powtarzające się w rytmie bicia serca. Na ten zapis składają się tzw. załamki, czyli odchylenia linii w górę lub w dół, i obserwowane między załamkami odcinki (ryc. 1).

Rycina 1. Zapis EKG.

Opis badania EKG zaczynamy zazwyczaj od interpretacji pochodzenia rytmu – prawidłowy rytm powinien pochodzić z węzła zatokowego. Załamek P rytmu zatokowego powinien być dodatni (czyli powyżej linii izoelektrycznej) w odprowadzeniach I, II i aVF, a ujemny – w odprowadzeniu aVR. Rytm serca dziecka może być miarowy (odstępy między kolejnymi załamkami R o podobnej długości, różnica kolejnych odstępów RR mniejsza niż 80 ms) lub niemiarowy. Jeśli długość odstępu RR zmienia się w zależności od fazy oddechu (krótsze podczas wdechu, dłuższe w czasie wydechu), mówimy wtedy o niemiarowości oddechowej, która może występować u dzieci (ryc. 2).

Rycina 2. Niemiarowość oddechowa.

Wariantem normy jest także stan, w którym kolejne ewolucje zapisu EKG zaczynają się od załamków P, ale morfologia tego załamka jest zmienna. Mówimy wtedy o nadkomorowym wędrowaniu rozrusznika (ryc. 3).

Rycina 3. Nadkomorowe wędrowanie rozrusznika.

Kryteria rozpoznania rytmu zatokowego są takie same niezależnie od wieku pacjenta, natomiast zmianom podlega zarówno częstość rytmu serca, oś serca, jak i parametry poszczególnych załamków i odcinków (ich amplituda i czas trwania). Zmienność ta jest na tyle istotna, że stworzono tabele norm elektrokardiograficznych dla dzieci w różnym wieku. Zamieszczone są one w różnych publikacjach, m.in. w artykule pt. „Podstawy wykonania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego” znajdującym się w poprzednim numerze Pediatrii po Dyplomie.

Zapis EKG u noworodka

 Częstość rytmu serca noworodka w pierwszym tygodniu życia wynosi około 125/min. W kolejnych dniach przyspiesza, aby osiągnąć wartość maksymalną pod koniec okresu noworodkowego. Oś elektryczna serca jest skierowana w prawo. Odstęp PQ jest krótki i wynosi średnio około 100 ms, a zespół QRS około 50 ms (maksymalnie 70 ms). Załamek Q w odprowadzeniu III może być wydatny i mieć głębokość do 6,5 mm. Z uwagi na podobną masę mięśniową obu komór serca – w odprowadzeniach przedsercowych – załamki R nad prawą komorą (odprowadzenie V₁) będą podobne lub większe niż nad lewą (odprowadzenie V₆). Z powodu dużej zmienności okresu repolaryzacji, szczególnie w pierwszych dniach życia, oraz na możliwość bezobjawowego przejściowego niedokrwienia mięśnia sercowego u noworodków, nieprawidłowy okres repolaryzacji w tej grupie wiekowej stwarza duże trudności interpretacyjne. Zmienność ta dotyczy szczególnie załamka T w pierwszym tygodniu życia w odprowadzeniach prawokomorowych. Po przejściu tego okresu pozostanie on ujemny do okresu dojrzewania (ryc. 4).

Rycina 4. EKG noworodka.

Rytm zatokowy, miarowy 124/min. Prawogram, PQ=0,1 s, QRS=0,06 s, QTc=0,38 s. Zapis w granicach normy dla wieku.

Począwszy od trzeciego miesiąca życia będziemy obserwować systematyczne zmniejszanie się częstości rytmu serca przez cały okres dorastania dziecka aż do osiągnięcia dorosłości.

W prawidłowym zapisie EKG zdrowego dziecka możemy niekiedy obserwować cechy częściowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa (PRBBB) pod postacią ukształtowania zespołu QRS w odprowadzeniu V₁ typu rR', pod warunkiem, że R' jest większe od r, a czas trwania zespołu QRS mieści się w normie dla danego wieku.

Zapis EKG od drugiej połowy pierwszego roku życia

W drugiej połowie pierwszego roku życia rytm zatokowy powinien mieć średnią częstość około 130-135/min. Wykonanie badania u bardzo małego dziecka w niepokoju sprawia, że zarejestrowana praca serca może być szybsza. Z kolei rejestrowanie tego badania we śnie będzie pokazywało wolniejszą pracę serca. Dlatego normy tabelaryczne oprócz wartości średnich zawierają także zakres normy, który dla okresu niemowlęcego wynosi 106-186/min. Po ukończeniu 6 miesiąca życia obserwujemy stopniową zmianę osi serca na normogram (oś serca od +10 do +120 stopni, średnio 70 stopni). W toku dalszego prawidłowego wzrostu dziecka oś serca się już nie zmieni. Zmniejsza się amplituda załamka R w odprowadzeniach prawokomorowych i S w odprowadzeniach lewokomorowych. Należy jednak pamiętać, iż załamek R w V₁ może mieć amplitudę do 2 cm, a S w V₆ – 7-10 mm do końca pierwszego roku życia. Dalszemu pogłębieniu może (ale nie musi) ulec załamek Q w odprowadzeniu III (do 8,5 mm). Załamki T w odprowadzeniach prawokomorowych pozostają ujemne, o niewielkiej amplitudzie – do 5 mm (ryc. 5).

Rycina 5. EKG 10-miesięcznego niemowlęcia.

Rytm zatokowy 112/min. Prawogram, PQ=0,13 s, QRS=0,06 s, QTc=0,38 s. Częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa. Bez przerostów, bez zaburzeń okresu repolaryzacji.

W zapisie EKG dzieci często widujemy zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego w postaci częściowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa, co jest uznawane za wariant prawidłowego zapisu.

Zapis EKG dziecka w wieku przedszkolnym

W okresie przedszkolnym czynność serca dziecka rejestrowana zapisem EKG wynosi ok. 100/min. W prawidłowym wyniku badania oś serca wynosi około 65 stopni (normogram). Wydłuża się czas trwania odstępu PQ (maksymalnie 170 ms) i zespołu QRS (powyżej 4 roku życia maksymalnie 90 ms). W związku z powiększającą się przewagą masy mięśniowej lewej komory zyskuje ona istotną przewagę elektryczną, co wyraża się pogłębieniem załamka S w odprowadzeniach prawokomorowych i załamka R w odprowadzeniach lewokomorowych. Zmiany te widoczne są szczególnie w zapisach EKG bardzo szczupłych dzieci. To właśnie na okres przedszkolny przypada największy zakres normy wartości wskaźnika Sokołowa (amplituda SV₁ + amplituda RV₆ [mm]) dochodzącej do 47 mm. Okres repolaryzacji pozostaje podobny do okresu niemowlęcego z ujemnymi załamkami T w odprowadzeniach przedsercowych od V₁ nawet do V₄. Zmniejsza się natomiast załamek Q w odprowadzeniu III (ryc. 6 i 7).