Pytania do specjalisty

Zakażenia

Dr hab. n. med. Piotr Albrecht

Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Pediatr Dypl. 2013;17(4):64-68

1. Jakie są najczęstsze błędy w leczeniu zapalenia zatok?

Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) zapoczątkowane jest przez wirusowe zakażenie nosogardła. Zakażenie bakteryjne jest następstwem wirusowego OZZP jedynie w 0,5-2% przypadków. Te bakteryjne w większości przypadków są wywoływane przez S. pneumoniaeH. influenzae. Za mniej niż 20% odpowiadają beztlenowce, M. catarrhalis, S. aureus, oraz paciorkowce inne niż pneumokoki.

Stosowanie antybiotyku w OZZP jest zalecane jedynie w przypadkach:

  • ciężkiego przebiegu zakażenia określanego intensywnością bólu twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C
  • braku poprawy po 7-10 dniach leczenia objawowego
  • objawów pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej
  • wystąpienia powikłań

W związku z powyższym podstawowym błędem jest nadużywanie antybiotyków i stosowane ich „na wyrost”. Jeśli już decydujemy się na antybiotykoterapię, w leczeniu OZZP należy unikać:

  • Kotrimoksazolu, który jest całkowicie nieskuteczny w stosunku do podstawowych patogenów ucha środkowego (pneumokoków, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), a uzyskiwane niejednokrotnie powodzenie terapeutyczne przypisać można jedynie, wcale nierzadkiemu, samowyleczeniu.
  • Rozpoczynania terapii od makrolidów, a spośród nich od azytromycyny. Ich aktywność wobec pneumokoków i Haemophilus influenzae nie jest zbyt duża, a selekcjonowanie szczepów opornych, zwłaszcza przez azytromycynę, wręcz wzorcowe.
  • Choć niektórym wydaje się to kuszące, stosowania ceftybutenu, który co prawda jest doustną cefalosporyną trzeciej generacji, ale o bardzo słabej aktywności wobec pneumokoków.

Często, aby mieć stuprocentową pewność wyleczenia, stosujemy w leczeniu pierwszego rzutu amoksycylinę z kwasem klawulanowym, jednak dodanie do amoksycyliny kwasu klawulanowegp nie ma żadnego znaczenia w przypadku jednego z najczęstszych zakażeń, jakim jest zakażenie pneumokokowe (pneumokoki nie wytwarzają β-laktamaz), a tylko mniej niż 10% polskich szczepów H. influenzae jest niewrażliwych na samą amoksycylinę.

2. Czy stan zapalny zatok obocznych nosa (szczękowych) mógł być przyczyną wystąpienia u 10-letniej dziewczynki zeza zbieżnego? Badania obrazowe i laboratoryjne wykluczają inne przyczyny. U dziewczynki często występują bóle migrenowe głowy. Zez ustąpił samoistnie.

W opisanych okolicznościach pojawienie się zeza jako następstwa ostrego zapalenia zatok szczękowych wydaje się zdecydowanie mało, jeśli nie całkiem, nieprawdopodobne. Jeśli nie było przebicia się zapalenia do okolicznych tkanek (oczodołu), to oddziaływanie samego zapalenia wewnątrz zatok na nerwy i mięśnie gałkoruchowe wydaje się nieprawdopodobne.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Jakie są najczęstsze błędy w leczeniu zapalenia zatok?

Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) zapoczątkowane jest przez wirusowe zakażenie nosogardła. Zakażenie bakteryjne jest następstwem wirusowego OZZP jedynie w 0,5-2% przypadków. [...]

2. Czy stan zapalny zatok obocznych nosa (szczękowych) mógł być przyczyną wystąpienia u 10-letniej dziewczynki zeza zbieżnego? Badania obrazowe i laboratoryjne wykluczają inne przyczyny. U dziewczynki często występują bóle migrenowe głowy. Zez ustąpił samoistnie.

W opisanych okolicznościach pojawienie się zeza jako następstwa ostrego zapalenia zatok szczękowych wydaje się zdecydowanie mało, jeśli nie całkiem, nieprawdopodobne. Jeśli [...]

3. Jakie są najczęstsze błędy w terapii ostrego zapalenia ucha środkowego?

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) występuje u ok. 50-85% dzieci do 3 r.ż., ze szczytem zachorowań między 6 a 12 m.ż. Około 30% chorych [...]

4. U dziecka z nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych, zapaleniami ucha środkowego i ropnym wyciekiem z nosa wykonano posiew z gardła i nosa, uzyskując w hodowli pneumokok wrażliwy na cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji oraz amoksycylinę. Dodatkowo wyhodowano H. influenzae wrażliwy na cefalospopryny trzeciej generacji i amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Jakie zastosować leczenie?

Jeśli stan dziecka jest dobry, bez gorączki, wymaz z gardła i nosa wykonano całkiem niepotrzebnie w przeświadczeniu, że rozwiąże to problem [...]

5. W wymazie z nosa i gardła wyhodowano gronkowca złocistego u dziecka z utrzymującym się katarem. Co robić?

Nosicielstwo gronkowca w nosie jest bardzo częste i jego wykrycie nie powinno nas skłaniać do żadnych działań, a zwłaszcza antybiotykoterapii. Tak [...]

6. Jak postępować z zakażeniami przebiegającymi z mialgią i bardzo dużymi wartościami kinazy kreatynowej?

Zakażenia, najczęściej wirusowe, przebiegające z mialgią i wysoką aktywnością kinazy kreatynowej nie są częste i zwykle są schorzeniami samoograniczającymi się. Doraźnie [...]

7. Dwunastoletni chłopiec z suchym napadowym kaszlem trwającym od tygodnia. U ojca przed 2 tygodniami rozpoznano krztusiec. Jakie są możliwości diagnostyczne na poziomie POZ u dziecka z podejrzeniem krztuśca? Jakie wykonać badanie przed skierowaniem do szpitala?

Wobec znacznego prawdopodobieństwa, że kaszel jest u chłopca także spowodowany krztuścem, można zastosować leczenie empiryczne (lekiem pierwszego rzutu jest azytromycyna w [...]

8. Jak długo należy leczyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka? Rozpoznanie ustalono na podstawie zmian w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (PM-R) przy ujemnym posiewie PM-R i ujemnym posiewie kału.

A jak było z posiewem krwi oraz badaniem PCR płynu mózgowo-rdzeniowego? Wydaje się, że minimalny okres terapii to 14 dni, z tym, [...]

9. Rodzice nie wyrażają zgody na nakłucie lędźwiowe u niemowlęcia z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Co należy zrobić? Jakie jest prawidłowe postępowanie?

Prawidłowe postępowanie to użycie wszystkich swoich umiejętności perswazyjnych, w ostateczności w tych okolicznościach uciekając się do straszenia, aby taką zgodę uzyskać. [...]

10. Kiedy test lateksowy w kierunku mononukleozy jest wartościowy, tzn. w której dobie gorączki (trwania mononukleozy) należy go wykonać?

Zwykle jest on wyraźnie dodatni ok. 10 dnia choroby, choć jak wiadomo, jej ścisły początek trudno ustalić. Trzeba sobie zdawać sprawę, że [...]

11. Jak najpewniej rozpoznać boreliozę?

Najprościej jest ją rozpoznawać klinicznie, jeśli tylko występują typowe objawy w miejscu ukąszenia przez kleszcza. Jeśli tych objawów nie ma, to [...]

12. W posiewie kału u niespokojnego niemowlęcia z luźnymi stolcami, ale dobrym przyrostem masy ciała, stwierdzono Candida albicans. Co z tym robić?

W takiej sytuacji nie należy nic robić. Nosicielstwo Candida albicans jest bardzo częste, a badania wskazują, że hoduje się ją z [...]

13. Niemowlę z dobrym przyrostem masy ciała z biegunką bez krwi – w posiewie E. coli (enteropatogenne). Co robić?

Tak naprawdę prawidłowy przyrost masy ciała, zwłaszcza u dziecka karmionego piersią, nie spełnia kryteriów biegunki, a w związku z tym prawdopodobieństwo, [...]

14. Niemowlę 3-miesięczne karmione piersią, z luźnymi stolcami z domieszką krwi. Jakie powinno być postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne?

Najczęstszą przyczyną takich objawów jest alergia, a najczęstszym czynnikiem wyzwalającym – białka mleka krowiego. Wstępnie należy więc matce karmiącej piersią zalecić [...]

15. Jak postępować z biegunką poantybiotykową?

Podstawowym sposobem postępowania jest, jeśli to tylko możliwe, odstawienie antybiotyku. Jest to postępowanie skuteczne w większości przypadków (25-50%), choć niestety, a [...]

16. Czy dodatni wynik badania kału w kierunku Helicobacter pylori może być wskazaniem do leczenia eradykacyjnego?

Bezobjawowe zakażenie, a takich jest większość, nie wymaga leczenia, stąd nie są zalecane przesiewowe badania (np. kału) w kierunku takiego zakażenia. Trzeba [...]

17. Jak potwierdzić zachorowanie na grypę w gabinecie lekarza POZ w małej miejscowości (jakimi badaniami)? Czy nadal opierać się na objawach?

Ogólnie w sezonie epidemicznym można się kierować obrazem klinicznym m.in. dlatego, że dostępne szybkie testy na obecność antygenu wirusa grypy cechują się [...]

18. ASO powyżej normy. Czy leczyć? Jak leczyć? W jakich jednostkach chorobowych?

Z zasady nie leczymy wyników badań, tylko choroby. Jeśli to nie jest gorączka reumatyczna ani ostre zakażenie paciorkowcowe, przygodnie oznaczonego i [...]

19. Czy rozpowszechnione „profilaktyczne” odrobaczanie dzieci ma swoje uzasadnienie i jest zalecane?

Profilaktyczne odrobaczanie nie jest wskazane ani zalecane przez żadne naukowe gremia opiniotwórcze lub publikujące różnego typu rekomendacje. Biorąc pod uwagę higieniczną [...]

20. U 8-miesięcznego niemowlęcia stwierdzono przeciwciała w klasie IgG przeciwko wirusowi cytomegalii (90 j./ml), IgM ujemne, obecność DNA wirusa w moczu, neutropenię (10% neutrofilów, 70% limfocytów), w badaniu przedmiotowym bez odchyleń. Rozwój dziecka prawidłowy. Czy należy kontrolować przeciwciała?

Zasadniczym problemem jest to, czy jest to świeże zakażenie, czy też cytomegalia wrodzona, a na to pytanie na podstawie przedstawionych danych [...]

21. Czy istnieją standardy diagnostyki i schemat leczenia zakażenia G. lamblia?

Zalecanym i dość powszechnie stosowanym testem diagnostycznym o wysokiej czułości i swoistości jest test ELISA na antygeny lamblii w stolcu. Już [...]

22. Co Pan sądzi o tzw. ospa party?

Uważam to za niezdrową i głupią rozrywkę, bez żadnego uzasadnienia medycznego. Choć powszechnie ospa wietrzna uchodzi za chorobę błahą, nie zawsze [...]

23. Kiedy stosować azytromycynę? Jak długo – przez 3 czy 5 dni? Rodzice wolą krótko.

W ogóle radziłbym stosować azytromycynę wyjątkowo i z dość ścisłych wskazań, a nie dlatego, co niestety dość powszechne, że jest to [...]