Wprowadzenie

Krwawienia do- i okołokomorowe związane z wcześniactwem, obok leukomalacji okołokomorowej (szczególnie jej postaci jamistej), są jedną z najistotniejszych przyczyn zaburzeń rozwoju ruchowego, funkcji poznawczych i zaburzeń zachowania u dzieci w wieku szkolnym. Najcięższym przejawem tego rodzaju uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) są różne postaci mózgowego porażenia dziecięcego. Analiza najnowszego piśmiennictwa rzuca nowe światło na odległe skutki krwawień w obrębie OUN. Z jednej strony wymusza ostrożność w pozytywnym prognozowaniu rozwoju psychoruchowego u wcześniaków z łagodnymi krwawieniami I i II stopnia, z drugiej zaś nie przekreśla pozytywnego rokowania u dzieci z jednostronnym krwawieniem śródmiąższowym, tzw. zawałem krwotocznym żylnym. Obecnie wyniki rozwoju wcześniaków z krwawieniem śródmiąższowym wydają się nieco lepsze od przedstawianych we wcześniejszych doniesieniach.

Epidemiologia krwawień do- i okołokomorowych u wcześniaków

Krwawienia do- i okołokomorowe należą do bardzo poważnych powikłań wcześniactwa. Dynamiczny rozwój neonatologii pozwolił na zmniejszenie częstości krwawień do OUN u noworodków z masą ciała poniżej 1500 g, z 40-50% we wczesnych latach osiemdziesiątych do 20% pod koniec lat osiemdziesiątych dwudziestego wieku.¹ Bardzo duża niedojrzałość struktur mózgowych, szczególnie delikatnej macierzy rozrodczej (germinal matrix), nie pozwala jednak na zmniejszenie częstości występowania krwawień w grupie noworodków przedwcześnie urodzonych do poziomu poniżej 20% w ostatnich dwóch dekadach.² U noworodków z ekstremalnie małą masą ciała ważących 500-750 g częstość krwawień do OUN jest nadal bardzo duża i wynosi 45%. W Polsce w ostatnich trzech dziesięcioleciach obserwujemy podobne trendy.³

Patofizjologia krwawień do- i okołokomorowych

Rycina 1. Krwawienie I stopnia do macierzy rozrodczej.

Rycina 2. Krwawienie dokomorowe II stopnia.

Rycina 3. Krwawienie dokomorowe III stopnia.

Rycina 4. Zawał krwotoczny żylny.

Wszystkie krwawienia do- i okołokomorowe rozpoczynają się w bogato unaczynionej macierzy rozrodczej, czyli w miejscu intensywnego podziału i tworzenia się zarówno prekursorów komórek nerwowych (neuronów), jak i komórek glejowych w rozwijającym się mózgu. Macierz rozrodcza zlokalizowana jest w kilku miejscach OUN, szczególnie na głowie jądra ogoniastego tuż pod wyściółką komór bocznych, pod wyściółką komory IV oraz rogów skroniowych komór bocznych. Niedojrzałość mikrokrążenia macierzy rozrodczej wyraża się ubóstwem perycytów, niedojrzałością naczyniową błony podstawnej oraz niedoborem białka GFAP (glial fibrillary acidic protein, kwaśne włókienkowe białko gleju) w astrocytach.² Regiony te są szczególnie narażone na uszkodzenie w pierwszych 48 godzinach życia wcześniaka, kiedy występują największe zaburzenia przepływu mózgowego. Jeśli krwawienie zlokalizowane jest tylko w macierzy rozrodczej, jest to krwawienie I stopnia według klasyfikacji w modyfikacji Papilla (ryc. 1).

Często wynaczynienie krwi do macierzy rozrodczej powoduje przerwanie wyściółki komór i wypełnienie układu komorowego krwią. W zależności od stopnia wypełnienia komory krwią rozpoznajemy krwawienie II stopnia (10-20% objętości komory bocznej jest wypełnione krwią) lub III stopnia (wypełnienie sięga powyżej 50% objętości komór bocznych) (ryc. 2 i 3). Krwawienie do okołokomorowego miąższu mózgu jest najcięższą postacią krwawienia do OUN i nazywane jest zawałem krwotocznym żylnym (periventricular hemorrhagic infarction, PVHI). W dawnej, ale nietrafnej nomenklaturze ten rodzaj krwawienia określany był jako krwawienie IV stopnia (ryc. 4).

U większości wcześniaków przebieg krwawień jest bezobjawowy. Niektóre z nich mogą się objawiać łagodnymi zaburzeniami o charakterze zmian napięcia mięśniowego, stopnia przytomności, zaburzeń oddychania, szybkich ruchów gałek ocznych. Gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego z powodu krwawienia do OUN, charakteryzujące się śpiączką czy wystąpieniem uogólnionych drgawek, występuje natomiast u wcześniaków bardzo rzadko.

Krwawienia do- i okołokomorowe rozpoznawane są za pomocą badania ultrasonograficznego.

Odległe skutki powikłań krwawień do OUN I i II stopnia

W przypadku krwawień dokomorowych lekkiego i średniego stopnia informacje dotyczące dalszego rozwoju psychoruchowego dziecka przekazywane rodzicom przez lekarzy są raczej optymistyczne. Jednak nie w każdym przypadku tego rodzaju krwawień rozwój dziecka jest prawidłowy. Podsumowanie przez Patra i wsp. rozwoju 362 wcześniaków z urodzeniową masą ciała poniżej 1000 g wskazuje, że noworodki, u których wystąpiły krwawienia I-II stopnia, mają istotnie statystycznie niższy średni wskaźnik rozwoju umysłowego (Mental Developmental Index, MDI) w porównaniu z dziećmi przedwcześnie urodzonymi bez krwawień.⁴ U każdego z tych dzieci ocenę MDI wykonano w skali Bayleya w 20 miesiącu życia i wykazano, że ich wynik jest o 5 punktów niższy niż w grupie wcześniaków bez krwawień do- i okołokomorowych.

Piśmiennictwo dotyczące odległych skutków krwawień do OUN u wcześniaków jest jednak bardzo ubogie. Podstawowym ograniczeniem w ocenie powikłań powstałych na skutek krwawień jest fakt, że na rozwój dziecka mają wpływ także inne czynniki, w tym współistnienie leukomalacji okołokomorowej. Przeprowadzone badania kohortowe Epipage (Francja), Epicure (Anglia), czy w Polsce Prematuritas dotyczą oceny rozwoju noworodków urodzonych przedwcześnie bez podziału na przyczynę uszkodzenia OUN.⁵ Drugim dużym ograniczeniem tego typu podsumowań, moim zdaniem, jest także nadrozpoznawalność krwawień II stopnia do komór bocznych. Badanie ultrasonograficzne wykazuje słabą czułość w wykrywaniu tego typu krwawień z uwagi na różną morfologię samych splotów naczyniowych. Często jako krwawienia II stopnia opisuje się szerokie sploty naczyniowe. Chciałabym podkreślić, że u noworodków przedwcześnie urodzonych wszystkie krwawienia mają swoje źródło w macierzy przykomorowej, następnie rozszerzają się do komór bocznych, wypełniając je krwią. Dlatego aby rozpoznać krwawienie dokomorowe II stopnia w badaniu ultrasonograficznym, oceniający musi widzieć także współistniejące krwawienie do macierzy rozrodczej. Odwrotnie jest u noworodków donoszonych; w tej grupie pacjentów nie ma już macierzy przykomorowej, ponieważ do 34 tygodnia ciąży uległa ona inwolucji. Krwawienia dokomorowe II stopnia u noworodków donoszonych dokonują się natomiast w splotach naczyniowych i następnie rozszerzają do komór bocznych. W grupie 658 noworodków ze średnią masą ciała poniżej 1500 g Pinto-Martin i wsp. rozpoznali u 13,5% dzieci krwawienia do macierzy rozrodczej oraz krwawienia dokomorowe.⁶ Zaawansowany stopień krwawień do OUN (krwawienie śródmiąższowe i/lub wodogłowie pokrwotoczne) rozpoznano z kolei u 4% noworodków. U pozostałych 82,5% obraz mózgu w badaniu ultrasonograficznym był prawidłowy. U wszystkich dzieci wykonano psychoneurologiczną ocenę rozwoju w skali Bayleya oraz test Wechslera w 2, 6 i 9 roku życia. Autorzy w grupie dzieci z krwawieniami ograniczonymi do macierzy rozrodczej oraz do komór bocznych nie stwierdzili istotnych różnic w ogólnym rozwoju poznawczym w porównaniu z dziećmi, u których krwawienie nie wystąpiło. Rozwój ruchowy tych dzieci ocenianych w 2 roku życia w skali Bayleya był o 3 punkty niższy niż w grupie dzieci z prawidłowym obrazem ultrasonograficznym OUN. W kolejnych ocenach wykonanych w 6 i 9 roku życia różnic w rozwoju ruchowym między tymi dwiema grupami już nie obserwowano.

Odległe skutki krwawień śródmiąższowych do OUN

Częstość występowania PVHI, według różnych autorów w zależności od ośrodka, wynosi 1-3%.^7,8 W Polsce odsetek ten jest znacznie wyższy. W podsumowaniu dwóch grup kohortowych w latach 1998-2009 Helwich i wsp. podają, że odsetek PVHI wynosi 10%.² Tak wysoki odsetek ciężkiej postaci krwawienia do OUN u noworodków może wynikać z faktu, że podsumowanie pochodzi z ośrodka, który przyjmuje noworodki przedwcześnie urodzone w innych szpitalach, a dane pochodzą często z okresu, kiedy chory noworodek był transportowany. Ogólnie wiadomo, że transport noworodka zaliczany jest do czynników sprzyjających nasilaniu się krwawień wewnątrzczaszkowych.